任祖华 赵莎铤 陈莉莉

【中图分类号】R322.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--01

前言：单肺通气（one-lung ventilation，OLV）指胸科手术病人经支气管导管等技术只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧。目前支气管内麻醉的应用范围已经大大扩展，除用于肺内分泌物多的病人外，还经常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术以方便手术操作，减轻手术侧肺损伤，防止两肺间的交叉感染。近年来，由于胸科手术的发展，对单肺通气麻醉的要求进一步增加。随着医疗技术和生活水平地不断提高，各种各样的困难气道也对我们麻醉提出了更高的要求和挑战。最近我们成功地完成一例喉癌术后左下肺癌手术的困难气道处理，现报道如下：

一般资料

患者，男性，年龄59岁，身高170cm，体重63kg。3年前因“声音嘶哑、咽部异物感5月。”在上海复旦大学附属耳鼻喉科医院住院治疗。2014年5月7日在全麻下行“显微喉镜活检术”，术后病理“喉鳞癌，分化中等”。2014年5月15日在全麻下行“全喉切除术”，术后常规病理“（全喉）低分化鳞状细胞癌，上、下切缘未见癌累及。（右侧颈大块）找到淋巴結11枚，其中2枚见癌转移。酶标（M14-390）CKpan（+）Ki67（50%）CEA（-）P63（+）P53（+）CAM5.2（-）CK5-6（-）CD34（血管+）S100（-）EMA（+）”，患者术后情况稳定出院。出院后无明显呼吸困难，痰稍多，易咳出，无进食呛咳，无吞咽困难，无颈部肿痛，定期门诊复查。今患者至我院门诊就诊，要求住院复查，为进一步诊治，门诊拟“喉恶性肿瘤术后”收住入院。入院后完善各项检查，胸部CT示“左下肺部阴影，呈毛玻璃状”，考虑“肺部恶性肿瘤”，择日拟行“左下肺癌根治术”。

术前麻醉科会诊，麻醉科会同胸外科进行术前疑难病例讨论。麻醉科意见：该患者神志清，精神可，颈部正中可见手术疤痕，气管切开瘘口通畅，未见明显分泌物，周围皮肤未见明显红肿，咽稍红，扁桃体无肿大，间接喉镜下喉部术后表现，颈部浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。各项检查未见明显异常。患者未见明显手术禁忌症。麻醉方法首选全麻下右单肺通气下左下肺癌根治术。患者因疾病原因目前没有办法进行经口目视下支气管插管术，存在插管困难。经讨论后拟定插管方案：给予适当镇静镇痛后，局部表麻后先插入8号喉套管（Hi-Lo Tracheostomy Tube Cuffed 8mmI.D）（图1），然后吸氧、麻醉诱导，插入支气管封堵器，经支气管镜定位后行右单肺通气。

二、麻醉方法

2017年6月25日08：00时，患者入手术室后开放右侧颈外静脉（深静脉导管置入），常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、有创血压（Invasive blood pressure，ABP）、脑电双频指数（bispectral index，BIS）、四个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），ECG显示窦性心律，HR 80次/min，ABP155/95mmHg，SpO298%。高位（T7-8）硬膜外置管给予0.375%罗哌卡因（宜昌人福药业有限公司，批号：1170203）5ml镇痛。全麻开始给予咪达唑仑（宜昌人福药业有限公司，批号：1161001）2mg+舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：1170209）10ug，局部表麻后在气管切开瘘口处置入8号喉套管，放置喉套管时发现瘘口处存在一定的疤痕挛缩，存在置管困难。所幸经过扩口，润滑，抽掉气囊气体等一系列的准备工作，8号喉套管顺利置入。常规麻醉诱导：依次静脉注射异丙酚（西安立邦制药有限责任公司，批号：21703242）60mg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药，批号：170512AK）12mg、舒芬太尼15ug后接麻醉机行间歇正压通气，调节呼吸参数FiO267%，氧流量2L/min，VT10ml/kg，RR12次/min，I：E1：2，维持PETCO230～40mmhg。5min后置入支气管封堵器（图2），经支气管镜定位气囊位置（图3）在左主支气管靠近气管分叉处[1]。麻醉维持：静脉输注异丙酚150mg/h，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：6160609）0.3mg/h，阿曲库铵（江苏恒瑞医药，批号：17010721）25mg/h，间断硬膜外给予0.375%罗哌卡因5ml，维持BIS值在50～60。手术开胸后脱管，计时，待皮氧开始下降时，封堵左侧主支气管，开始右肺单肺通气。术中生命体征平稳，手术历时120min。手术结束前静脉给予羟考酮（萌蒂（中国）制药有限公司，批号：BM669）10mg，硬膜外给予吗啡2mg预先镇痛。镇痛泵配方0.15%罗哌卡因+150ug舒芬太尼/200ml，4ml/h硬膜外持续泵注，自主加药5ml，锁定时间30min。关胸时抽去封堵管气囊彭肺。术后拔除支气管封堵器，通过喉导管行双肺通气，再次彭肺，待胸腔壁式引流装置再无气体溢出。深度镇痛镇静下送入ICU行呼吸机机械通气，一天后患者自主呼吸恢复后拔管。术后随访病人，病人恢复良好，对麻醉、术后镇痛效果满意。

三、讨论

患者因前次手术原因改变了通气方式（气管切开瘘口），患者气道存在异位，狭窄，手术粘连等各种困难气道的可能。患者的通气方式对我们常规麻醉诱导插管前的面罩加压通气造成了很大的困难，如果进行常规诱导插管，因为不能预先充氧去氮，留给我们插管的时间将会很短，麻醉风险将大大增加。所以我们首选自主呼吸存在下的清醒插管来保证万一困难气管插管失败而造成的患者遭遇生命危险[2]。万不得以的情况是插入较细的气管导管，通气维持，待患者清醒后拔管，取消手术。这将会造成极大的人力物力的浪费。

四、实施单肺通气的方法有以下三种方式：

1.支气管导管（bronchial tube） 是安置于支气管内的单腔导管。特点为管体细长，套囊短。为了保证右肺上叶的通气，右支气管导管前段套囊分两段，中间有一侧口对应右肺上叶支气管开口。

2.支气管堵塞器从早期使用的Fogarty血管取栓导管到Univent管到新近的几种如：Arndt BB，Coopdech BB，Cohen Flexitip BB。与普通双腔管比较，支气管封堵管具有插管和定位方便；在侧卧位时仍可进行定位；术后需要机械通气时不需要换管；对气管的损伤较小、对病人生理干扰小等优点。

使用時先将导管插入气管，然后操作堵塞管插入左或右支气管，充气封闭。套囊排气后退回，即可恢复双肺通气，较固定式的支气管堵塞导管易于操作。可有效防止病变肺内容物侵入健侧肺。实施单肺通气时，通气阻力小于双腔支气管导管。

3.双腔支气管导管 包括卡伦斯双腔管（Carlens double-lumen tube）、怀特双腔管（White double-lumen tube）和罗勃特肖双腔管（Robertshaw double-lumen tube，Ro-DLT）。罗勃特肖双腔管1962年用于临床，是目前应用最广的支气管内导管。采用医用塑料制品，分左型和右型两种。右型导管的右管套囊分为两个，二者之间为对应右肺上叶支气管的侧口。左型导管结构与卡伦斯双腔管相似，但无隆突钩。插管操作较卡伦斯双腔管方便。管号规格见表1。其中F26和F28号只有左型产品。

目前实现单肺通气常用的肺隔离技术是支气管堵塞器和双腔支气管导管[3]。其中双腔支气管导管一直被我们麻醉科医生广泛运用，但其主要的问题是其管径较粗；为了达到很好的隔离效果，特殊的插管过程中会不可避免的造成不同程度的气管损伤；吸痰管及纤维支气管镜难以插入；对于需要术后转入ICU的患者需要更换导管等；此外双腔支气管导管不能有效满足困难气道患者及小儿患者对肺隔离技术的特殊要求。本例患者因喉癌手术后存在气道异常，属于对肺隔离技术有特殊要求的病例，双腔支气管导管并不适用，因而在本例手术中我们采取了支气管封堵器作为单肺通气的插管方式。我们一般可以通过听诊法确认导管的位置[4]，在听诊法确认有困难时，可以通过纤支镜。但在本病例中患者存在气道狭窄，有不能用支气管镜定位气囊位置[4]的风险，这在一定程度上造成了单肺通气的难度。我院经过多科室的协同合作，经过术前详细拟定麻醉手术方案，术中术后重点监护护理，较好的完成了这一例较为特殊的困难气道处理。

参考文献

李强，卢彬，繆冬梅；成人纤维支气管镜用于改良型可控支气管封堵导管左侧的定位；四川医学，2013年，34卷，4期，523-525页.

（美）布雷迪，努里利，迪尔曼著，王军，贾东林译；麻醉决策[M].第四版，北京大学医学出版社，2011年1月，第20-28页.

邓晓明，姚尚龙，于布为；现代麻醉学[M].第四版，人民卫生出版社，2014年7月，第980-1007页.

漆勇，任利远，潘志浩；盲探置入支气管封堵导管在胸科手术中的应用；浙江临床医学，2014年，4期，641-642页.