周金玉 滕建军 林南宏 严崇富

【摘 要】目的：探讨急危重症患者行锁骨下静脉穿刺置管术的方法及并发症的防治，从而提高锁骨下静脉穿刺置管术的成功率及安全性。方法：对行锁骨下静脉穿刺置管术90例急危重症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：穿刺成功81例，换对侧穿刺成功3例，穿刺失败1例，并发症5例（其中误穿锁骨下动脉3例，气胸1例，血胸1例）。结论：熟练掌握解剖结构、穿刺置管过程的方法和细节，正确处理并发症，有条件者行超声引导下穿刺置管，可提高锁骨下静脉穿刺置管的成功率及安全性，减轻病人痛苦。

【关键词】锁骨下静脉；穿刺置管术；并发症

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）09--02

锁骨下静脉穿刺置管术是临床常用操作，在肠外营养、大剂量血管活性药物使用、长期输液、中心静脉压监测、化疗、重症快速补液抢救等情况下具有重要应用价值，目前在重症患者中应用较多，一般较为安全，但如果操作者对锁骨下静脉位置关系不熟悉、操作技术不熟练，对操作细节把握不到位，可能发生误穿锁骨下动脉、气胸和局部出血等并发症。[1]现就我院ICU2017年3月-2018年3月90例行锁骨下静脉穿刺术的患者临床资料，分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2017年3月-2018年3月我院ICU行锁骨下静脉穿刺置管术的患者，其中男性58例，女性32例，年龄在25-90岁之间。

1.2 材料 一次性使用中心静脉导管及附件（双腔，型号CF-B 7Fr2*20cm）1套，2%利多卡因10ml，0.025%肝素生理盐水100ml，安尔碘，透明贴膜1张。

1.3 操作方法 患者取仰卧位，去枕，头转向对侧，取锁骨拐点下方偏外约1.5cm处为穿刺点，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉后，右手持针，左手中指放在胸骨上，从穿刺点进针，针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤夹角小于10度，紧靠锁骨内下缘缓慢推进，进针深度为3-5cm，边进针边回抽，当回抽到暗红色血液时停止进针，旋转针头，斜面朝向骶尾，并测试其通畅后，置入引導钢丝。退出穿刺针，扩皮，延引导钢丝置入双腔中心静脉导管，置入深度15cm，退出引导钢丝，确认导管通畅，予以肝素帽封闭导管末端。妥善固定中心静脉导管，用透明贴膜覆盖局部。术毕听诊双侧呼吸音是否对称。

2 结果

本组90例行锁骨下静脉穿刺置管术的患者，穿刺成功81例，换对侧穿刺成功3例，穿刺失败1例，并发症5例（其中误穿锁骨下动脉3例，气胸1例，血胸1例）。

3 讨论

中心静脉置管的途径有多种，如经股静脉穿刺置管、经颈内静脉穿刺置管及经锁骨下静脉穿刺置管等。经锁骨下静脉穿刺置管术避免了经颈静脉、股静脉两种方法的缺点，具有易固定、易消毒护理、不易被污染、不影响病人颈部及四肢活动、相对安全等优点，但穿刺并发症发生率较高，穿刺难度较经颈静脉、股静脉两种方法高，在一定程度上影响了该方法在临床的推广应用。

3.1 穿刺体位的选择 一般强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。但对于不能平卧者可取半坐卧位，本组中有1例心力衰竭患者不能平卧，患者在半坐卧位情况下穿刺成功。本组中穿刺失败的1例为晚期肿瘤病人，穿刺失败考虑血容量不足，平卧时锁骨下静脉充盈欠佳，甚至塌陷，导致穿刺失败。对血容量不足，锁骨下静脉不充盈者可采取头低足高位，增加锁骨下静脉充盈度，穿刺容易成功并能够预防空气栓塞。本组后期不同原因所至低血容量性休克患者采用头低足高位穿刺取得成功。

3.2 穿刺点的选择 评估锁骨的走向和厚度，锁骨拐点下缘下方偏外1.5cm，如肥胖、消瘦、锁骨成一条直线者，可考虑选择中内1/3（锁骨分三段）交接处偏外1.5cm，可避免第一肋与锁骨之间形成的夹角过小而使穿刺角度增大出现误穿动脉、气胸等并发症。据锁骨厚度选择穿刺点离锁骨下缘的距离，可避免因穿刺点离锁骨下缘太近，进针后受限，离锁骨下缘太远，穿刺方向难以把握。

3.3 穿刺方法及置管过程的把握 消毒铺巾，强调消毒范围要足够大，消毒时间要满足消毒剂发挥作用的时间要求，无菌铺巾要覆盖病人全身（铺巾最大化），操作者需穿无菌衣、洗手后戴无菌手套、戴口罩、帽子，做到严格遵守无菌技术，防治导管相关性感染发生[1]。局部麻醉，充分熟悉锁骨下静脉的走行及与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨及胸膜等位置之间的解剖关系，根据解剖特点进行操作。因锁骨下静脉紧贴于锁骨内侧1/3的后方，锁骨下静脉与锁骨下缘为轴线所成的夹角为38°，故穿刺针与锁骨轴线约为35～45°进针，向后内方，稍向颅侧，对着胸锁关节后方刺入，紧贴锁骨后面进针为宜[2]。针尖指向喉结到锁骨上窝连线区域均可，穿刺时一面进针，一面抽吸，以保持注射器内呈负压状态，直到抽出暗红色静脉血。若回抽无静脉血，可将针尖退至皮下，稍调整方向后再重新穿刺。若穿刺进针超过5cm乃未抽到血，可边退针边回抽，笔者通过此法抽到静脉血，顺利置管成功。本组穿刺并发症4例是由于操作者不熟悉解剖关系，技术不熟练，进针角度过陡，进针深度过深，同侧反复穿刺等所致，对于新操作者应加强培训，从而提高穿刺成功率，减少并发症的发生。

3.4 并发症的防治 本组并发症共5例，占5.56%。其中以误入动脉（60%）、气胸（20%）、血胸（20%）为主。操作过程中如能充分熟悉解剖关系，根据解剖特点进行操作，熟练掌握穿刺置管过程的方法和细节，多能避免或减少并发症的发生。误入动脉多为解剖关系不熟悉、操作不熟练或局部畸形所引起。无论何种原因，当术者误穿动脉时，因动脉血压力较高，多数情况下发生动脉血液倒流，应立即拔除穿刺针，局部压迫，可选择同时压迫穿刺点和锁骨上窝，该法更易止血，且血肿形成较小[3]。气胸形成的原因多为体位不当、操作不熟练或进针角度过陡进入胸膜腔甚至肺组织所致。若穿刺回抽出气体，提示可能穿破胸膜腔或肺组织，应立即拔出针头，切忌针头在里面晃动，并密切观察有无气胸的症状和体征，予半卧位、吸氧，监测生命体征，并行胸片检查。若气胸量少，可让其自行吸收；若大量气胸，应穿刺抽气，必要时行胸腔闭式引流。本组病例中有1例气胸，量少，自行吸收后恢复。本组1例血胸为行化疗的肿瘤患者，因操作者操作不熟练，同侧反复穿刺所致局部损伤，故如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免误伤动脉、损伤局部组织等导致血肿、气胸的发生。本组中3例换对侧穿刺成功。其他并发症如误入淋巴管，上肢肿胀，置管过深引起心慌气急等均较少见，对症处理，均可控制。另有条件的医院行超声引导下锁骨下静脉穿刺置管可减少并发症和提高成功率，有很好的临床应用推广前景[1]。

综上所述，锁骨下静脉穿刺置管术是临床常用操作，目前在急危重症患者中应用较多，充分熟悉解剖关系，根据解剖特点进行操作，熟练掌握穿刺置管过程的方法和细节，熟练操作，正确处理并发症，有条件的医院行超声引导下穿刺置管，可提高锁骨下静脉穿刺置管的成功率及安全性，减轻病人痛苦。

参考文献

于凯江.中国重症医学专科资质培训教材.第二版.人民卫生出版社，2017.

王翠玉.重型肝炎锁骨下深静脉置管的护理.解放军护理杂志，2008，2.25（2A）.

宋玉侠.锁骨下静脉穿刺置管术失败原因与对策[J].2004，4（10）： 1729-1729.