□（三明市中西医结合医院 福建三明 365001）

一、引言

为了贯彻落实《福建省深化医药卫生体制改革试点方案》和《中共三明市委三明市人民政府关于开展总医院组建工作的意见》精神，按照“政府指导、管办分离、为民服务、共同发展”的基本原则，进一步深化医药卫生体制改革，探索促进医疗资源均衡和下沉，推进分级诊疗为根本目的，打破区域内医疗卫生机构壁垒，破除行政层级分割，建立办医管理统一、内部管理规范、资源分配合理、医疗层级分明的区域性总医院管理模式，解决群众“看病难、看病贵”问题，三明市积极探索市、县、乡、村“四级联动”改革，在县级层面，由县级综合医院与县（市）基层医疗卫生机构进行整合，组建10个县级总医院；在市区层面，市第一医院与梅列区基层医疗卫生机构、市中西医结合医院与三元区基层医疗卫生机构进行整合，分别组建2个市区医疗联合体。三明市中西医结合医院于2017年5月开始探索与三元区8家公立基层医疗机构组建三元区域紧密型医疗联合体（以下简称三元医联体），实行人、财、物统一管理。

二、新型医联体财务管理模式构建的必要性

医联体实行自主管理和运营、各基层医疗机构实行在牵头医院领导下的中心主任（卫生院院长）负责制，医联体内原有单位和人员的性质不变，承担基本医疗、基本公共卫生服务的职能和任务不变，财政投入政策和渠道不变，在这种模式下牵头医院与基层医疗机构要高度重视财务管理，要梳理存在的问题。

（一）完善新型“医联体”资金管理的需要。医联体内牵头医院与各基层医疗机构不属同级财政预算单位，经费来源、拨付渠道均不同，且医联体不属于独立法人单位，无法统一账户，给资金管理增加难度。

（二）提升新型“医联体”会计参与监管的需要。原财务管理体制是区设会计核算中心，基层医疗机构设报账员，核算中心只负责账务处理，且人员均属兼职，会计参与监管力度不够，加上人员素质参差不齐，未能实现事前控制。

（三）实现新型“医联体”账实相符的需要。部分基层医疗机构资产管理意识淡薄，人员职责分工不明确，存在资产盘亏未及时处理、上级捐赠资产未入账或资产毁损未销账问题，造成账实不符。

（四）实现新型“医联体”绩效分配规范的需要。各基层医疗机构原绩效分配不规范，存在分配方案之外发放伙食劳务补贴问题，有悖政策制定的初衷，也不利于全年薪酬统计工作。

三、新型医联体财务管理模式的具体内容

根据卫生管理体制和财务管理制度的要求，建立财务核算中心，由财务核算中心对内部各基层医疗卫生机构的财务实行统一会计核算和财务收支管理，采取“单位预算、账户分设、收付分离、采购监管、票据统管”模式，确保财务资料的真实性、完整性、合法性和合理性。

（一）依法指导监督，规范财务收支活动。医联体财务核算中心设在牵头医院本部，配专人负责基层医疗机构会计核算和财务管理，依法接受财政、审计、卫计等相关部门的指导和监督，依法指导和监督各基层医疗机构的财务收支活动，依法组织开展会计核算和会计监督，客观、真实、准确、完整地反映基层医疗机构的财务状况。各基层医疗机构设置报账员，于次月5日前到核算中心办理报账业务，核算中心于次月10日前将会计报表返回各基层医疗机构。

（二）完善工作机制，强化收支管理。各基层医疗机构严格按照“量入为出，收支平衡”的原则，认真做好年度预算，各项收入的取得均须符合国家有关法律法规和政策规定，必须开具财政专用票据，并及时将开展业务取得的现金收入存入单位账户，杜绝坐支现金行为的发生。

（三）加强制度建设，严格资产管理。结合基层医疗机构的特点，按照《中华人民共和国会计法》《行政事业单位内部控制规范》《事业单位国有资产管理暂行办法》和《基层医疗卫生机构财务会计制度》，制定资产管理办法，明确货币资金、固定资产、库存物资风险管控点，规范医联体资产管理，发挥财务监督管理职能，维护资产的安全和完整，提高资金使用效益。

（四）完善薪酬分配，调动积极性。根据市委市政府有关文件精神，以“维护公益性、调动积极性、保障可持续”为目标，本着“多劳多得，优绩优酬”的原则，制定医联体基层医疗机构年薪实施方案，实行工资总额控制制度，明确工资总额构成，并将绩效年薪实际发放与年度考核结果挂钩，严格执行工资总额制度，不得超过工资总额违规分配。

（五）明确资金拨付程序，加强资金管理。各基层医疗机构公共卫生服务经费按项目实施方案实行预拨制，年终根据项目考核结果，由区财政拨到医院专门账户，医院再拨到各基层医疗机构。各基层医疗机构设备购置经费由区财政拨到医院专门账户，医院按规定程序统一组织采购后，再划拨到各基层医疗机构。

四、新型医联体财务管理模式的创新点

围绕医联体牵头医院人、财、物统一管理，建立医联体财务核算中心，对各基层医疗机构会计核算和财务收支统一管理。

（一）监管机制创新。医联体通过对各基层医疗机构财务数据的统一监管，集中整合了各单位的资金财务信息，实现信息资源互联互通，能够全面地对其运营活动进行分析，及时发现管理中存在的问题，最大限度地减低经营成本，减少了财务决策的风险，提高了资金的利用率，有利于资源的优化配置。

（二）资金拨付程序创新。各基层单位提出资金使用申请，报送牵头医院审批后方可从医院专户核拨或各基层医疗机构账户支付相应的款项，明确了各单位的资金使用程序和物资采购要求。同时，通过专款专用，保障了基层单位医生的补助经费的获取，极大提高了基层工作人员的积极性。

（三）利益分配的创新。共建各方财务独立核算，牵头医院不动用各基层医疗机构的资金，联合体各方对各项资产、负债、成本、费用等进行了严格控制，做到有章可循，避免了联合体各方财务核算的矛盾。同时，明确规定联合体各方跨院区收入分配比例，保障各方利益。

五、新型“医联体”财务管理模式的应用效果与推广价值

医联体组建以来，医院充分发挥人才、技术、管理、设备和服务等优势，带动基层医疗机构发展，实现医疗资源的有效下沉，对基层医疗机构管理初见成效。

（一）规范会计核算行为，强化新型“医联体”财务管理。实行医联体会计核算和财务收支统一管理，解决了原行政主管部门实行的集中核算就“核算”谈“核算”，会计监督针对性不强，与核算单位的真实运行状况脱节的问题。充分发挥了医联体内“内行”管“内行”的特长，有利于呈现整个医联体的财务经营状况，及时对其进行分析和整改，更加便于管理机构对医院的管理。医联体内各成员单位会计核算行为得到了规范，基本公共卫生服务项目考核制度得到健全，资产管理较组建前有很大改进。专项资金的使用做到了专款专用，对乡村医生的补助能及时到位，提高了医务人员的积极性。

（二）独立会计核算工作，提高会计信息质量和资金使用效益。会计人员与核算单位相对独立，增强了会计核算工作的独立性和真实性，医院会计机构定期对基层医疗机构的账务进行督导，发现问题及时处理，保证了国有资产的安全完整。核算中心公开透明的办理流程，减少了舞弊行为的发生，提高了会计信息质量和资金的合理使用效益。

（三）会计核算和财务收支统一管理，提高预算执行能力。实行医联体会计核算和财务收支统一管理，要求各基层医疗机构对资金的使用必须按规定程序办理，对超出审批权限的资金使用必须事前做好申请和审批工作，经牵头医院批准后明确从医院专户核拨或各基层医疗机构账户支付，提高了基层医疗机构的预算执行能力。

（四）推行资产清查，优化各级医疗机构资源配置。医联体牵头医院组织财务、资产管理等相关部门对基层医疗机构资产清查，摸清基层医疗机构资产情况，并按资产处置相关规定，将闲置设备、设施流转到急需的医疗机构，优化了各级医疗机构资源配置。

（五）城市医疗资源下沉，调动基层医疗机构积极性。医联体让城市医疗资源下沉到基层医疗机构，提升基层医疗机构服务能力，完善基层医疗机构绩效分配，调动了各基层医疗机构积极性，2017年基层基本医疗门诊服务人次比上年增长34.87%，业务收入增长14.64%，职工人均收入增长15.77%。

六、结语

区域医联体建设尚处纵深改革的第一阶段，要提升基层医疗服务能力，推进分级诊疗，解决群众“看病难、看病贵”问题，还任重道远。新型“医联体”财务管理模式的构建，对资金拨付渠道实现完全统一，医联体内各成员单位实现网络信息无缝对接，医联体内部审计实现资源共享等方面发挥了重要作用。新型“医联体”财务管理模式的构建，对区域医联体争取政策支持，统一经费拨付渠道，充分依托信息化手段支撑，促进财务管理精细化，强化审计监管，确保良性发展，具有一定的促进作用。