吴起浩

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

失眠是以指无法获得正常睡眠为特征的一类疾病，轻者难于入睡，时醒时寐，醒后无法再睡，重者彻夜不寐［1］。持续失眠会严重影响到生活与工作，甚至将诱发抑郁、焦虑等心理疾患。笔者脉证合参运用黄连阿胶加味方治疗阴虚火旺型慢性失眠，效果满意，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》［2］中有关慢性失眠诊断标准。

1.2 中医辨证标准 参照《中医临床诊疗指南释义·脑病分册》［3］中不寐阴虚火旺证的辨证标准：不寐心烦，腰膝酸软，心悸，兼耳鸣头晕，健忘，口干津少，五心烦热，舌质红，苔少，脉象细数而稍紧涩，寸关两部较尺部而言，应指更加有力。

1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断及辨证标准；②匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）得分＞6分；③ 发病年龄 18～65岁；④ 病程＞6个月；⑤ 患者本人或家属自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ① 妊娠或哺乳期妇女；② 酒精、药物（苯二氮卓类）或毒品依赖者；③ 合并有心脑血管、肾、肝、肿瘤及自体免疫性疾病者；④ 其他类型的睡眠障碍者；⑤ 合并有精神类物质依赖或抑郁症等慢性精神性疾病者；⑥ 依从性差，对本研究所用药物产生副作用者。

1.5 剔除、脱落及终止观察标准 ① 治疗时发生严重不良反应时终止观察；② 患者要求退出或失访；③ 诊治不规范无法判定疗效、与纳入标准不符者为剔除病例，需分析原因。终止及脱落病例需作安全性分析。

1.6 一般资料 选取2011年11月—2017年11月于我院门诊就诊的阴虚火旺型慢性失眠患者70例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各35例。对照组男15例，女20例；年龄18～64岁，平均（46.37±12.09）岁；病程 6个月～5年，平均（24.94±16.47）个月。观察组男14例，女 21例；年龄 20～63岁，平均（45.57±11.35）岁；病程 6个月～6 年，平均（25.37±17.12）个月。2组性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 服用右佐匹克隆片（江苏天士力帝益药业有限公司），每次3 mg，每晚睡前1次。连续治疗28 d。

2.1.2 观察组 予黄连阿胶加味方治疗，方药组成：黄连 9 g，黄芩 6 g，白芍 6 g，阿胶 9 g，鸡子黄两枚，丹参 9 g，首乌藤 15 g，山药 15 g，大枣 9 g，瓦楞子15 g。水煎服，每日1剂，按常规煎药法连续煎煮2次后合并药液，烊化阿胶，并取出鸡子黄充分搅匀，平分2份，早晚饭后45 min取一份温服，连续治疗28 d。

2组均给予心理疏导，在治疗期间停服一切与本研究无关的镇静催眠药物。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 睡眠效率 记录2组治疗前后睡眠时间。

睡眠效率／%＝全天睡眠时间／［夜间 （起床时间－上床时间）＋午间 （起床时间－上床时间）］×100%

2.2.2 量表评分 采用PSQI量表和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估 2 组治疗前后睡眠和焦虑状态。

2.2.3 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［4］拟定。① 临床治愈：睡眠时间恢复正常，或全天入眠时间≥7.5 h，醒后精力充沛；② 显效：睡眠质量较前显著提高，3 h≤全天入眠时间＜7.5 h，自觉睡眠深度增加；③ 有效：睡眠时间较前增加＜3 h；④ 无效：治疗后无明显改善或反加重者。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结果

3.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较

3.2 2组间睡眠效率比较 见表2。

表2 2组间睡眠效率比较（s）%

表2 2组间睡眠效率比较（s）%

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

组别对照组观察组差值16.50±2.32 23.74±2.512）n 35 35治疗前51.07±15.57 50.64±15.52治疗后67.57±18.371）74.39±15.381）

3.3 2组治疗前后PSQI、SAS评分比较 见表3。

表 3 2 组治疗前后 PSQI、SAS 评分比较（±s） 分

表 3 2 组治疗前后 PSQI、SAS 评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1） P＜0.01；与对照组比较，2） P＜0.05。

SAS评分48.66±13.06 33.20±16.801）15.46±1.71 46.94±12.74 24.46±12.971）2）22.49±1.572）组别n对照组35观察组35治疗前治疗后差 值治疗前治疗后差 值PSQI评分14.63±2.85 10.77±4.251）3.86±0.42 14.43±2.71 9.54±3.921）4.89±0.44

4 讨论

流行病学调查显示，睡眠－觉醒障碍的全球患病率约为9%～15%，而最常见的睡眠问题是失眠。根据差异性的诊断规范，失眠或其症状的患病率4%～50%，且随着年纪的增长，失眠的发病率亦显著上升［5］。长期失眠会引发脑血管疾病、精神疾病，慢性失眠障碍是临床上常见的睡眠障碍。笔者选择临床常见的阴虚火旺证作为本项目研究重点，和文献［6］结果不谋而合，该流行性调查结果显示阴虚火旺型慢性失眠在福建区域患者中占比最高，达48.8%。

慢性失眠属中医学“不寐”范畴，此病名出自《难经·第四十六难》。《黄帝内经》中亦以“目不瞑”“不眠”等称谓散见，书中认为“营卫失度，阴阳失衡”是“昼不精，夜不瞑”的根源所在，主要表现为阳盛而阴虚。黄连阿胶方出自《伤寒论》：“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”就本证而言，其病位主要在心与肾。生理状态下心与肾升降相宜，彼此约束，和谐统一，保持动态平衡。病理状态下肾水亏于下不能上济滋养心阴，导致心火独亢于上，终成心肾不交之势。法当滋阴降火，泻南补北，交通心肾兼予理气活血，故以黄连阿胶汤为主方。心主血脉，不寐日久，势必影响气血运行，故加活血祛瘀、清心除烦之丹参；久病肝肾不足，肝风微动，加首乌藤以祛风通络，养血安神。又因本方中黄芩、黄连二药苦寒，恐有碍胃之嫌，故加山药、大枣、瓦楞子保胃。

临床上就诊患者受限于个人受教育水平及老年痴呆等因素，问诊采集病历常不能取得最佳资料。有鉴于此，前期笔者在查阅相关文献和归纳临床经验基础上，总结一些脉证合参诊治不寐的经验，以期提高辨治的准确性。在研究开展过程中，笔者对脉象进行深一步的理解，认识到“脉证合参”是中医医疗实践中不可或缺的重要内容，在临床中若应用切当，可收显效。就本证患者而言，除前述之症状和舌象外，脉细而数应包含如下含义：① 肾水、心阴不足故脉细；② 热证故脉数；③ 热势偏盛而阴又不足，故脉稍紧；④ 久病影响气血运行，故脉涩；⑤ 肾水不足故尺部脉沉；⑥ 心火独亢于上，故寸关两部较尺部应指更加有力；⑦临床上发现本证型不寐患者之脉象有微浮、微弦之意，中取如琴弦刚刚弹起时的应指感，且又有涩涩然之意，这可能是心肾不交引起肝风微动；⑧ 临床上发现，因寸关两部较尺部应指更加有力，黄连阿胶汤证脉形走向似有从寸到尺之意。综上所述，正确的细化脉象和证的认识，既从证以识脉，亦因脉而析证，证因脉著，脉以证明，从而推断疾病的本质，确定治法和选方用药。可见，“脉证合参”的方式对于把握疾病本质，提高辨治效率及准确性具有重要意义，这是切合临床实际的，也符合中医“整体观”基本精神。

临床和研究相互促进，在研究中总结一些心得，临证可根据脉象变化对黄连阿胶加味方的药物配比进行如下调整：如脉象上表现为寸部较关部应指有力，则提示上焦较中焦热盛，此时黄芩用量应大于黄连；如脉象表现出关部较寸部应指有力，则中焦热盛于上焦，黄连用量应大于黄芩用量；如紧脉程度加重兼涩，提示患者阴虚，可加大白芍用量以补血养阴。

本研究结果显示：2组治疗后睡眠效率、PSQI量表评分、SAS量表评分均明显改善，提示黄连阿胶加味方及右佐匹克隆片在改善睡眠效率、提高睡眠质量、延长睡眠时间和调整焦虑状态等方面疗效显著；观察组疗效、睡眠效率及SAS量表评分治疗前后差值均明显高于对照组，提示与右佐匹克隆片比较，黄连阿胶加味方不仅能提高睡眠效率，在改善焦虑状态方面也具有疗效。