高子任，李跃华，许亚培

（中国中医科学院博士后科研流动站—西苑医院，北京 100091）

骨质疏松的发病率逐年上升，呈年轻化趋势，但是由于骨密度难以变回青壮年状态，传统药物干预通常只是延缓骨质疏松症的发病。现代医学研究发现骨质疏松的发生，是由多因素、多系统共同参与诱导的以骨代谢失常为主要病理表现的一类病症，针对骨质疏松的治疗，目前医学界没有明显效果。中医的“脾主身之肌肉”“治痿独取阳明”等理论在治疗骨质疏松中广泛应用［1］。中国中医科学院西苑医院老年病科主任李跃华教授，从事临床工作几十年，在诊治骨质疏松病症上有丰富的临床经验，并将骨质疏松病因病机总结如下：肾虚是骨质疏松发病根本，脾虚是骨质疏松促进因素，血瘀是骨质疏松病理产物，同时也是病机关键。陈旭等［2］认为“脾虚失其健运，气血生化乏源是骨质疏松发病的重要病因。”当今少见针对中医脾虚证对骨质疏松症的相关研究。基于李跃华教授的观点，本文通过比较中医脾虚型患者与非脾虚型患者的握力、肌肉含量，分析握力、肌肉含量、BMI与骨密度的相关性，以论证中医脾虚证是促进骨质疏松的重要因素，指导医生在治疗骨质疏松时重视调治脾。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月—2015年3月就诊于中国中医科学院西苑医院门诊及住院患者，共计400例。根据患者临床症状表现，辨证为脾虚型和非脾虚型2组病例，脾虚型共计216例患者，女性 187例，占 86.5%，平均年龄（61.36±9.43）岁，男性29例，占13.5%，平均年龄（62.97±10.12）岁；非脾虚型有184例患者，女性142例，占77.2%，平均年龄（60.06±10.21）岁，男性 42 例，占 22.8%，平均年龄（62.19±8.45）岁。脾虚型和非脾虚型之间女性人数比例经χ2检验，差异具有统计学意义（χ2＝6.014，P＝0.014＜0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》［3］中骨质疏松诊断标准：① 临床症状：全身无力，周身骨痛，尤其是腰脊部，轻微活动即可骨折，脊椎常有后突畸形。②X线表现：骨质普遍稀疏，以脊椎、盆骨、股骨上端明显。脊柱改变最为特殊，椎体可出现鱼尾样的双凹形，椎间隙增宽，有Schmorl结节，胸椎呈楔形变，受累椎体多发散在［4］。 ③ 骨密度检测：采用双能 X线（DEXA）、双光子（DPA）或单光子（SPA）吸收法检测出现阳性征象。

1.2.2 中医辨证标准 根据《中医内科学》［5］脾肾阳虚型的主症：面色白，腰膝或少腹冷痛，畏寒喜暖，五更泄泻，小便清长，舌淡且胖，脉沉弱无力。经统计学分析，9分为患者脾虚证候积分表均值，因此将得分≤9分辨证为非脾虚型，积分表得分＞9分辨证为脾虚型［6］。

1.3 纳入标准 ① 符合上述诊断及辨证标准；②年龄30～90岁；③ 自愿参加积分表评分，并且最后能独自完成测试的患者。

1.4 排除标准 ① 合并有心、脑、肾等系统严重原发疾病患者；② 身体内有支架、钢钉等情况者；③晚期畸形、残废、丧失劳动力者；④ 血压升高并有身体方面不适的患者；⑤ 孕妇及妊娠期妇女。

2 检查指标与方法

2.1 骨密度 考虑到T12、L1、L4椎体容易发生压缩性骨折而出现骨折假象，为了对骨密度进行更全面的分析，本研究以股骨的平均值Total及L3椎体进行研究。采用双能X线骨密度仪（德国外星人牌）测量L3椎体和股骨的骨密度。

2.2 握力 因为握力≤18 kg的患者发生肌肉衰减症的风险增加，所以本研究以18 kg为分界点，对不同握力患者的骨密度进行比较。本实验过程中，检测握力仪器由清华同方健康科技（北京）有限公司生产，符合医疗器械适用规范。

2.3 肌肉含量 统计分析显示，肌肉含量的平均值为40.76 kg，故本研究采用40.76 kg为分界点，对不同肌肉含量患者的骨密度进行比较。使用清华同方健康科技（北京）有限公司生产的BCA-2型生物电阻测量肌肉含量。

2.4 BMI 由于BMI＜18.5属于消瘦，BMI在18.5～24.9 属于正常，BMI＞25 属于超重［7］，据此本研究以25为分界点，对不同BMI患者的骨密度进行比较。BMI＝体质量（kg）／身高的平方（m2）。

2.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件处理数据。脾虚型和非脾虚型女性人数比例的比较采用χ2检验；不同握力、不同肌肉含量、不同BMI患者的骨密度比较采用t检验；脾虚型与非脾虚型患者的握力、肌肉含量比较，采用非参数检验。

3 结 果

3.1 不同握力患者的骨密度比较 见表1。

表1 不同握力患者的骨密度比较（±s）g／m2

表1 不同握力患者的骨密度比较（±s）g／m2

注：与握力≤18 kg 比较，1） P＜0.01，2） P＜0.05。

项目握力≤18 kg握力＞18 kg股骨BMI 0.68±0.11 0.76±0.131）股骨T值－1.30±0.95－0.80±1.121）L3 BMI 0.70±0.14 0.75±0.162）L3T值－2.77±1.37－2.37±1.54

3.2 不同肌肉含量患者的骨密度比较 见表2。

表2 不同肌肉含量患者的骨密度比较（±s）g／m2

表2 不同肌肉含量患者的骨密度比较（±s）g／m2

注：与肌肉含量≤40.76 kg比较，1）P＜0.01。

项目肌肉含量≤40.76 kg肌肉含量＞40.76 kg股骨BMI 0.70±0.11 0.81±0.131）股骨T值－1.16±0.96－0.50±1.181）L3 BMI 0.70±0.14 0.80±0.171）L3T值－2.80±1.30－1.90±1.631）

3.3 不同BMI患者的骨密度比较 见表3。

表3 不同BMI患者的骨密度比较（±s）g／m2

表3 不同BMI患者的骨密度比较（±s）g／m2

注：与 BMI≤23 kg／m2比较，1） P＜0.01。

项目BMI≤23 kg／m2 BMI＞23 kg／m2股骨BMI 0.69±0.11 0.77±0.131）股骨T值－1.34±0.99－0.63±1.091）L3 BMI 0.70±0.14 0.77±0.171）L3T值－2.84±1.35－2.22±1.561）

3.4 脾虚型患者与非脾虚型患者的握力、肌肉含量比较 见表4。

表4 脾虚型患者与非脾虚型患者的握力、肌肉含量比较

4 讨论

骨质疏松在1885年由Pommer提出来的，1993年时对骨质疏松的定义进行完善和确认，被世界各国公认［8］。骨质疏松症是世界上发病率、死亡率及消耗费用最高的疾病之一［9］。它和冠心病、肿瘤、糖尿病、高血压等其他9种遗传疾病并列为世界上的十大遗传疾病［10］。目前临床上诊断骨质疏松的金标准是双能X线骨密度测试，依据骨量的相关标准以确定骨质疏松的诊断［11-12］。WHO认可的诊断标准：T＞－1.0 SD 为正常；－2.5 SD＜T＜－1.0 SD 为骨量减少；T≤－2.5 SD 诊断为骨质疏松；T≤－2.5 SD，伴有1个部位以上骨折的患者，则可以确诊为重度骨质疏松，或者现在临床上T＜-3.0 SD可判定为重度骨质疏松。本研究结果证实，握力≤18 kg组中，患者的股骨骨密度，以及腰椎骨的骨密度均低于握力＞18 kg组患者的相应骨密度，说明握力大小影响骨量的高低，握力小，骨密度低，反之，握力大，骨密度高。中医认为脾主肌肉，与握力关系密切，脾虚影响握力大小，故握力与骨密度的相关实验也证明导师李越华教授多年来提倡的脾虚对骨质疏松的发生有密切影响的中医理论观点。尤其是中医之脾虚证在一定范围内，使骨质疏松病程进展呈正相关性。实验中肌肉含量≤40.76 kg组，患者的股骨和腰椎的骨密度，均低于肌肉含量＞40.76 kg组患者的相应骨密度含量，实验结果有统计学意义，同样说明肌肉含量相对不足，会导致骨密度偏低。反之，病人肌肉含量多，骨密度相对较高，以上实验结果佐证肌肉含量的多少与骨量高低密切相关，尤其是脾虚证在一定程度上能促使骨质疏松病程的发生、发展进程。BMI≤23 kg／m2组中股骨和腰椎的骨密度均低于BMI＞23 kg／m2组，实验结果有统计学意义，说明BMI超过正常标准越多，骨密度含量越高；与之相反，BMI低于正常标准越多，骨密度含量越低。

研究表明当胃肠功能下降时，食物通过肠道的时间相应缩短，如果因为相应胃肠病变导致肠壁上转运通路减少，相应受体数量不足，即使有足够的钙磷和1，25（OH）2D3也不能发挥其生物学作用。研究表明，有部分胃切除患者中40%发生骨质疏松［13］。外国有研究表明，人体肌肉力量自20岁之后呈上升趋势，30～50岁到达并保持在最高状态，50岁后人体肌肉力量以每10年大约12%～15%的比率下降［14］。大约57%的男性和70%的女性在80岁以后，基本不能正常身体活动，以四肢肌群功能下降为表现，尤其是上肢肌力［15］。西医认为肌肉衰减症是一种以肌肉质量、体积以及肌力下降为临床表现的一类老年病症［16］，医学界又称此类疾为肌肉减少症。本病是预测人体功能正常与否的重要参考标准［17］。骨质疏松与肌肉减少症统称为脆弱综合征［18］。因此，针对骨质疏松的治疗与康复，必须兼顾肌肉功能的改善。研究表明肌肉较少症和骨质疏松病证有共同的遗传基因IGF-1。而IGF-1在影响股骨几何学参数［19］和骨骼强度、肌肉含量中发挥不可替代的作用［20］。中医脾主肌肉和脾主四肢的理论最早见于《黄帝内经·痿论》中的“脾主身之肌肉”以及“治痿独取阳明”等相关理论。骨骼肌正常生理运动功能的发挥，需要线粒体产生ATP作为主要的能量来源，动物实验发现，脾虚证型动物模型中，肌肉的ATP含量、肌糖原和脂肪的含量均少于正常对照组［21］。现代还有研究发现，脾虚型动物肌肉组织内的线粒体形态与数量，均少于正常对照组，以骨骼肌肌纤维明显变细为主要特征，经基于补脾益气中药干预后，肌肉细胞内的线粒体的形态和数量增加，骨骼肌肌纤维增粗［22-23］，同样充分证明中医之脾与肌肉密不可分的关系。