陈春春， 罗和生， 成 镀， 张维兰， 田景媛

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

慢性胃部病变是世界范围内广泛发生的疾病，多由胃部发生器质性或功能性改变引起，病因十分复杂，发病人数逐年增多，但症状及体征特异性不强，不易引起患者关注与重视，进而不能获得及时的诊断和治疗；因此，在胃癌高发的情况下，尤其是对于胃癌早期也不能作出及时明确的诊断，待确诊时，癌变已达病情进展期，甚至晚期[1]。然而，大多慢性胃部病变均需进行胃镜检查及病理活检才能确诊，行此检查令人不适、价格较高、有一定的技术要求，故大部分人恐而避之，严重影响疾病的诊疗。大量文献[2-6]报道，胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)对胃十二指肠疾病具有一定诊断意义，是反映胃黏膜功能状态的一种标志物，同时具有简便、快速、痛苦小、无创、低廉等优点，一直是广大临床医师所关注的对象。本研究将通过回顾性分析相关数据资料，比较不同慢性胃部病变PG水平变化，从而为不同胃部病变的鉴别诊断及血清PG的临床应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料对2015年7月至2017年4月于武汉大学人民医院住院患者372例进行回顾性分析，其中慢性胃部病变者312例，无胃部病变者(对照组)60例。男195例，女177例，年龄(54.8±11.2)岁(25～88岁)。

1.2纳入标准(1)入院患者均行PG检测、胃镜及病理活检，对照组确诊为正常胃黏膜；所有胃炎、胃癌、胃癌前疾病的诊断满足《慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识》[7]的诊断标准，消化性溃疡的诊断满足《消化性溃疡诊断与治疗规范(2016，西安)》[8]的诊断标准；H.pylori感染者为13C或14C呼气试验结果呈阳性者(13C：DOB≥4.0‰;14C：DOB≥100.0‰)。(2)所有患者近1个月未服用抑酸药、胃黏膜保护剂、非甾体类抗炎药及抗生素等，对本次研究知情同意。并经武汉大学人民医院伦理委员会工作人员了解审查后，同意进行该项研究。

1.3排除标准(1)患有心血管病、糖尿病、肝胆胰腺病、血液等严重疾病者。(2)长期吸烟饮酒者。

1.4研究方法

1.4.1 根据慢性胃部病变的不同，按诊断率选取我院内镜中心排名前分组10组，与正常对照组比较(见表1)。

表1 慢性胃部病变患者各组一般比较情况Tab 1 Comparison of general information of patients with chronic gastric diseases in each group

1.4.2 血清PG检测：所有受检者在晨起空腹、无菌操作情况下采集外周肘静脉血,并将采集标本进行离心(离心率为3 500 r/min、离心时间5～10 min)，并分离血清，采用西门子全自动生化分析仪advia2400及配套试剂检测血清PG，并严格遵照说明书进行操作。

2 结果

与正常对照组比较，H.pylori感染患者血清PGⅠ、PGⅡ水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；PGR值升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

在胃炎各组中，浅表性胃炎患者血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值变化不明显，与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。糜烂性胃炎患者与对照组相比，PGⅠ水平及PGR值明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；PGⅡ水平升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。在萎缩性胃炎患者中，PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值与正常对照组相比，表达水平明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

在消化性溃疡各组中，胃溃疡患者PGⅠ、PGⅡ水平与对照组相比明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；PGR值变化明显，但差异无统计学意义(P>0.05)。十二指肠溃疡患者PGⅠ、PGⅡ、PGR值与正常对照组相比，PGⅠ、PGⅡ表达水平及PGR值均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。复合溃疡患者PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值与正常对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。三组消化性溃疡PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

在胃癌前疾病各组中，与正常对照相比，胃息肉组PGⅠ水平及PGR值明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；PGⅡ水平升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。残胃吻合口炎患者PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值与正常对照组相比明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与正常对照组相比，胃癌组PGⅠ水平及PGR值明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；PGⅡ水平升高，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同慢性胃部病变中血清PG水平变化Tab 2 Changes of serum pepsinogen levels in different chronic gastric lesions

表3 不同消化性溃疡患者血清PG水平变化Tab 3 Changes of serum pepsinogen levels in patients with different peptic ulcer

3 讨论

人PG是从胃黏膜中分离得到的一种蛋白质，它在中性和微碱性溶液中的稳定性以及催化活性的丧失，在pH<5的酸性条件下可转化为胃蛋白酶从而促进蛋白质分解，并且与胃蛋白酶具有不同的氨基酸序列。PG可分为PGⅠ和PGⅡ两种不同类型，二者在分泌细胞上有一定差异。PGⅠ和PGⅡ均可由胃底腺的主细胞及黏液颈细胞分泌，此外，PGⅡ也可由胃窦幽门腺的颈黏液细胞、贲门的颈黏液细胞及十二指肠上段产生。PGⅠ和PGⅡ分泌入胃腔中，约有1%可在血清中发现，且在血液中稳定存在，所以，胃黏膜功能状态的变化可由血清PG反映，如H.pylori的感染、萎缩性变化、炎症的形成、癌变的发生等。在正常情况下，血清PGⅡ的含量约为PGⅠ的1/6[9]。当胃黏膜出现不同的结构与功能异常变化时，血清中PG的表达也会出现差异性变化。

有研究[10]认为，H.pylori感染时,胃黏膜主细胞受到H.pylori产生的脂多糖刺激，引起血清 PGⅠ的分泌增加。同时，H.pylori感染不仅可引起INF-α、INF-γ等促细胞凋亡因子的释放，导致胃黏膜腺体萎缩，壁细胞分泌胃酸功能减弱，还可促进诱导细胞因子如 NF-κB等释放，促进基因转录，从而作用于主细胞，通过增加胞内Ca2+内流、磷酸肌醇和c-AMP水平从而致使PG的分泌，其中主要是引起 PGⅡ分泌增多。HE等[11]的研究表明，当H.pylori感染引起相关胃黏膜发生改变时，PGⅡ水平可显著升高，该变化对于区分正常与非正常胃黏膜起着重要作用。此结果与本研究相符合。此外，在H.pylori感染患者中，本研究结果显示，PGR值升高，考虑可能与PGⅠ水平升高幅度较PGⅡ升高幅度高有关，但因本研究样本量小，仍需大样本量的研究进一步证实。

在浅表性胃炎中，主要是胃黏膜的上皮受累，对胃黏膜腺体影响无显著性[12]，因此浅表性胃炎者的PG水平与正常人接近，差异无显著性。当胃黏膜发生炎症及糜烂病理性改变时，引起胃酸、PG的产生增多，同时可伴有黏膜毛细血管出现扩张及膜通透性发生异常，致使PGⅠ和PGⅡ大量进入血液中[13]。故糜烂性胃炎时，PGⅠ升高，PGⅡ无明显变化考虑与分泌PGⅡ的腺体及细胞分布上较分泌PGⅠ的范围大有关。胃的癌前状态指一些能使胃癌发生风险增加的疾病和病理变化，包括癌前疾病和癌前病变，胃溃疡、胃息肉、胃萎缩性改变及术后残胃等癌前疾病及病变可逐步向胃癌发展。当胃部病变进展至萎缩性胃炎时，由于长时间慢性炎症的影响，胃黏膜内固有的腺体萎缩，黏膜细胞数量减少，或伴有化生、增生等改变，减弱分泌PG的能力，导致PGⅠ含量减少，而产生PGⅡ的腺体细胞较PGⅠ的分布范围大，其水平变化受病理性改变影响相对较小，因此PGⅡ水平稍降低或改变不大，最终导致PGR下降。有文献[14]报道，在对萎缩性胃炎进行进一步筛查、辅助及明确诊断时，血清PGⅠ及PGR的变化可作为重要检测指标。

本研究3组消化性溃疡患者血清PGⅠ、PGⅡ水平在与正常对照组进行比较时均明显升高。引起消化性溃疡的因素较多，其中包括致病因素、遗传因素等，胃酸与PG的合成分泌增加主要与主细胞和壁细胞增多有关。此外，当发生溃疡性病变时，胃黏膜血管遭到破坏，毛细血管通透性增加，进入血液中的PGⅠ、PGⅡ等量随之增多[13]。本研究显示，胃溃疡、十二指肠溃疡、复合溃疡三者之间血清PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值变化尚无显著性差异。但关于在胃溃疡与十二指肠溃疡中血清PG水平变化有无差异，目前研究结论尚存在争议，且少见关于复合溃疡中血清PG的变化研究，需有待进一步研究加以明确。有研究[15]表明，胃溃疡与十二指肠溃疡患者血清PG水平变化无明显相关性，与本研究相符。也有文献[16]报道，胃溃疡PGⅠ表达水平与十二指肠球部溃疡表达水平相比，胃溃疡组表达水平相对较低，但两组消化性溃疡之间的PGⅡ及PGR水平无显著性差异；血清PGⅠ和PGⅡ水平在消化性溃疡中的这种差异，有利于消化性溃疡在临床筛查及诊断。

胃息肉是一种胃癌癌前疾病，目前成因尚不确定，可能考虑与多种因素导致胃黏膜上皮或腺体过度增生有关。本研究显示，胃息肉患者PGⅠ水平及PGR值比正常对照组进行明显升高，有显著性差异，PGⅡ水平较对照组有所升高，差异不显著。但徐华等[17]研究显示，正常对照组较息肉组PGⅠ、PGⅡ水平升高，且具有显著性差异，除此之外，血清PG水平变化与息肉发生部位、具体组织类型关系密切，具体机理尚不明确。本研究分析结果与该项研究存在差异。因此，胃息肉时血清PG变化仍需增多样本量进行更多研究明确其变化。

残胃吻合口炎由于胃部分组织被切除，胃中的腺体、黏膜细胞大量减少，分泌来源减少，进而导致PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值下降明显下降。当慢性胃部病变长期不愈时，由于受到致癌物的影响，胃黏膜细发生恶性变，细胞中PG基因遭到损伤，并进一步出现突变，分泌PG的功能出现异常改变甚至消失；此外，正常黏膜细胞被大量突变细胞代替，PGⅠ的分泌细胞减少，PGⅠ下降，而成熟的腺细胞是影响PGⅡ分泌的主要因素，与恶性变细胞分化的相关性不大，因此与正常对照组相比，胃癌组血清PGⅠ水平及PGR值下降显著。本研究与之相符。本研究显示，PGⅠ、PGⅡ水平在胃癌、萎缩性胃炎、残胃吻合口炎逐渐降低，差异有统计学意义，PGR值差异不显著。江爱云等[18]研究结果显示，胃癌组PGⅠ及PGⅡ水平较萎缩性胃炎组下降，PGR值比较差异不显著。与本研究有显著性差异，这种差异考虑与胃癌的不同病理类型和病变部位有关，仍需收集更多样本进行考证。残胃吻合口炎因大部分胃部组织的缺失，胃黏膜细胞及腺体明显减少，故PGⅠ、PGⅡ水平较萎缩性胃炎及胃癌组显著降低。

由于慢性胃部疾病的复杂性，发现和监视病情的进展是极为重要的。当胃发生炎症、萎缩、溃疡、癌变等改变时，PG水平也会出现不同的变化，由此可见，血清PG水平的检测对于区分不同的胃黏膜病理改变有较大价值，尤其是在胃的癌前疾病及癌变诊断中发挥巨大作用，具有事半功倍的经济学效益。