李丛勇， 刘江涛， 郭亮亮， 李 超， 赵义名， 孙旭阳， 王淑芳， 孙 刚,

1.中国人民解放军总医院消化内科，北京 100853；2.中国人民解放军总医院海南分院消化科；3.海军总医院干部病房消化内科

慢性肝病临床发病率高，晚期可进展为肝硬化。目前我国慢性肝病患者约4亿[1]，肝硬化患者已占慢性肝病患者的16%[2]，在肝硬化门静脉高压的临床表现中，食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB)是消化系疾病最常见、最凶险的急症之一[3]，病死率高。因此，有效地预防和控制EGVB是提高肝硬化门静脉高压患者生存质量、延长生存期的关键。2016年我国推出《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[3]，推荐控制EGVB的治疗包括药物治疗、内镜治疗、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portasystemic stent shunt，TIPS)、外科手术等方法，目前国内外多采用药物辅助内镜治疗的方式作为急性EGVB救治的一线方案，但内镜治疗对医师经验、医院救治条件要求高，很多基层医院无法开展；EGVB病情凶险，患者生命体征不稳定、活动性出血遮挡视线影响内镜治疗操作，治疗难度大，这使很多患者失去了救治机会。部分脾栓塞术(partial splenic embolization，PSE)可通过栓塞脾动脉外周分支、减少脾血流量、降低门静脉压力控制EGVB出血[4]，创伤小、操作难度小，已有文献[5-7]报道，内镜治疗联合PSE可控制EGVB出血，但多于EGVB非急性出血期采用。本中心应用PSE术救治急性EGVB的患者，回顾分析其止血效果、再出血率，探讨PSE在急性EGVB患者救治中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年3月至2017年6月在中国人民解放军总医院海南分院急诊就诊的肝硬化急性EGVB患者。本研究经中国人民解放军总医院海南分院伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准纳入标准：性别不限，年龄18～85周岁，意识清醒，临床或病理诊断为肝硬化；获得受试者知情同意书。排除标准：未完全满足纳入标准；存在腹部巨大肿瘤、肝癌、肝静脉血栓、布加综合征者；妊娠中或正在哺乳者；存在门静脉系统血栓或海绵样变性者；曾经接受过TIPS或外科治疗者；肝功能Child-Pugh≥13分[8]。

1.3材料与试剂血管鞘(TERUMO)；加长硬泥鳅导丝(TERUMO)；普通泥鳅导丝(TERUMO)；Simmons导管(TERUMO)；双腔取血栓导管(Edwards Lifescience®)；血液动力学系统(GE MacLab)；造影导管(Codis)；栓塞微粒球(Biophere Scientific S. A. 100～300 μm)；硫酸庆大霉素注射液(广州白云山天心制药股份有限公司2 ml：8万单位)；碘克沙醇注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司100 ml：32 g I)。

1.4治疗流程所有介入操作均按照HVPG测定、PSE、HVPG复测的顺序进行。

1.4.1 HVPG测定：选择右侧颈内静脉或股静脉入路，患者仰卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉或股静脉，成功后置入6 F血管鞘。经血管鞘引入加长硬泥鳅导丝、5 F Simmons导管，调整导丝、导管至肝右静脉，固定导丝，撤出Simmons导管，经导丝引入5.5 F双腔取血栓导管，调整至合适位置，将导管尾端经压力传感器及附件连接至血液动力学系统，测得肝静脉游离压(free hepatic venous pressure, FHVP)。后将球囊扩张至合适大小，经端孔注入造影剂，确认肝右静脉血流闭塞完全且无肝内侧支交通后，测得肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure，WHVP)，重复测量3次，取平均值。如任意两次测量压力数值上下差距超过1 mmHg，则反复测量直至差值<1 mmHg。纪录HVPG = WHVP-FHVP。

1.4.2 PSE：选右侧股动脉为穿刺点，2%利多卡因局麻，Seldinger技术穿刺股动脉，成功后置入5 F血管鞘，沿鞘管送入普通泥鳅导丝及5 F造影导管，将导管送入脾动脉主干近脾门处，造影明确脾脏大小及血供情况，经导管缓慢注入将栓塞剂(1支栓塞微粒球与硫酸庆大霉素注射液4 ml充分浸泡，再与碘克沙醇注射液以1∶1混匀)总量1/3，造影示脾脏呈花斑样或雾松样改变，保留脾动脉造影导管。

1.4.3 HVPG复测：PSE 操作完毕后5 min，按照前述方法重复测定FHVP及WHVP，获得HVPG，测量3次取平均值。根据复测的HVPG值，决定是否追加栓塞，直至HVPG值降至预期值(较前基线水平下降20%以上或降至12 mmHg以下)，结束手术，拔除血管鞘，局部压迫止血，无菌纱布加压包扎。若PSE栓塞脾脏体积为40%～60%后，HVPG值仍无法达到预期值，结束手术改内镜治疗。

1.5术后观察及处理术后将患者收入住院，监测患者生命体征，穿刺处加压包扎止血6 h，术侧肢体制动12 h，禁食水48 h，给予预防感染(二代头孢+奥硝唑)、生长抑素降低门静脉压力、质子泵抑制剂抑酸及营养支持治疗。记录患者1周内再出血率、血常规的变化及术后并发症(包括发热、腹痛、胸腔积液、肺炎、腹膜炎、顽固性呃逆、脾脓肿等)等情况。若1周内有明确的活动性出血[3]，如出现呕吐新鲜血液超过100 ml、发生失血性休克、未输血情况下在任意24 h内血红蛋白下降30 g/L或红细胞压积降低9%等，则考虑急诊PSE止血失败，立即安排内镜或TIPS止血治疗。无再出血者于急诊PSE术后1周完善胃镜检查，由高年资内镜医师参考《The Role of Endoscopy in the Management of Variceal Hemorrhage》[9]，根据静脉曲张的情况给予完成内镜下序贯治疗后安排患者出院。

2 结果

2.1一般情况9例患者均符合入组标准，男7例(77.78%)，女2例(22.22%)，年龄(53.78±13.01)岁(35～85岁)。经临床、实验室及相关影像学检查诊断为肝硬化，其中乙型肝炎病毒性肝硬化5例、丙型肝炎病毒性肝硬化1例、酒精性肝硬化3例。就诊前出血量100～2 000 ml，血红蛋白水平63～131 g/L(见表1)。

2.2HVPG的变化9例肝硬化门静脉高压EGVB患者在成功完成PSE术后，HVPG由术前(14.82±3.93)mmHg下降到(12.11±3.69)mmHg，平均下降18.62%，差异有统计学意义(t=4.73，P=0.007)。

2.3急诊PSE术后1周再出血率9例患者术后1周均未发生再出血，再出血率为0。且9例患者出院后6个月电话随访，无再发出血情况。

2.4不良反应8例出现不同程度发热，持续时间未超过72 h；9例均出现腹痛，为轻-中度疼痛，持续时间3～10 d；5例患者出现胃肠道不适，禁食水48 h后基本缓解并恢复硬化口腔半流饮食。PSE术后1周未出现，如脾脓肿、脾破裂、肝昏迷、胰腺炎、脓毒血症等严重并发症。

表1 急诊PSE救治EGVB观察指标Tab 1 Observation indexes of emergency PSE in the treatment of EGVB

注：*：常见并发症：①发热；②腹痛；③胃肠道不适。

3 讨论

EGVB是肝硬化门静脉高压严重的并发症之一[10]，死亡率达40%、再出血率为30%～50%，EGVB占上消化道出血的10%～30%[11]，是肝硬化门静脉高压患者常见的死亡原因。防治EGVB是降低肝硬化门静脉高压患者死亡率的重要措施，而降低门静脉压力是预防EGVB再出血的有效手段[12]。指南指出，HVPG是进行门静脉高压分层及风险评估最可靠的指标，HVPG较其基线水平下降10%～20%可以作为治疗应答有效的标准[12-13]。目前急诊内镜治疗广泛应用于全国多数消化中心，用来处置急诊EGVB[14]；然而，急诊内镜治疗时患者的胃内容物多，不利于观察出血情况，医师检查压力大、风险高，需要有经验的高年资医师进行操作，导致部分患者丧失了接受救治的机会；此外，内镜治疗并不能降低门静脉压力，1周再出血率仍较高(HVPG>20 mmHg者83%、HVPG≤20 mmHg者29%)[15]，因此尚需药物或其他治疗配合才能有效降低EGVB再出血率。目前指南上提出的降低门静脉压力的方式包括血管活性药物、非选择性β受体阻滞剂、卡维地洛、TIPS等[16]，但药物降低门静脉压力控制EGVB多需联合内镜下治疗，TIPS技术相对难度高不易操作，所以控制急诊EGVB需要一种能够有效降低门静脉压力且简便易行的方法。

PSE术操作简单、具有较好的降低门静脉压力的作用[17]，是治疗肝硬化EGVB的方法之一。本研究通过观察9例PSE术救治急诊肝硬化门静脉高压EGVB的患者，结果发现，在监测HVPG的基础上行急诊PSE术，可以有效控制消化道出血；急诊PSE术后门静脉压力明显降低，与术前相比，差异有统计学意义，达到了降低门静脉压力的目的，HVPG较基线水平降低了18.62%，所观察的患者术后1周均无再出血发生，证实了PSE能够有效降低门静脉压力，救治肝硬化EGVB，降低EGVB的再出血率，为后续的胃镜下治疗创造机会。

PSE术以HVPG下降的程度作为指导评价，将脾栓塞面积控制在30%～60%，不再盲目增加脾栓面积，能够更好地减少大面积脾栓的并发症；PSE术中选择的是直径为100～300 μm的栓塞微球，为不可吸收的亲水性栓塞材料，微球形态均一、表面光滑，容易到达栓塞目标的终末部位(脾皮质区)，PSE术后炎症反应相对轻。本研究的9例患者均不同程度地出现了PSE术后常见并发症[18]，如脾区疼痛、发热、胃肠道症状等，通过严格的无菌操作、术后禁食水2 d、常规应用抗生素预防感染等处理，相关症状基本在1周内明显减轻或消失，严重并发症的发生率为0。

急诊PSE能够通过有效降低门静脉压力救治肝硬化门静脉高压急性EGVB，其临床效果满意，此外，急诊PSE术后1周行食管胃曲张静脉的内镜治疗，使内镜治疗的安全性得到了保障，为EGVB的抢救模式提出一种新探讨，本研究团队在中华医学会第十七次全国消化系病学术会议暨2017中国消化病学大会上对该治疗模式进行了专题发言，得到广泛讨论。然而，目前该研究为单臂研究，样本量小，考虑下一步可扩大样本量进行随机对照队列的前瞻性研究，可以更好地评判急诊PSE在救治EGVB中的价值。