罗晓雅， 刘 亮， 张澍田

1.首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心，北京 100050；2.北京顺义区医院消化内科

上消化道异物为常见的急症， 可发生于任何年龄段，尤其是老年人和儿童，当异物为特殊形状时内镜取出危险程度增加，难度增加。需要有经验的医师，采用合理方法和器械取出异物，从而避免外科手术。我们总结688例上消化道内特殊异物取出术，分析了不同取出方法。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集北京友谊医院2015年1月至2017年12月急诊就诊的上消化道异物患者688例，男329例，女359例，年龄(58.18±19.18)岁(1～96岁)。自异物嵌顿至就诊时间为 0.5 h～30 d。

1.2临床表现胸骨后疼痛183例，胸骨后疼痛伴恶心130例，中上腹疼痛50例，胸骨后梗阻感41例，腹胀30例，发热12例，其余病例无明显临床表现。

1.3方法

1.3.1 术前准备：术前详细询问病史，了解吞食异物的时间、种类、性质、形态、数量。其中食管异物593例，胃内异物86例，十二指肠内异物9例；枣核类异物263例，鱼刺及动物骨骼类异物204例，食糜类异物60例，带钩假牙36例，铝箔包装药片38例，打火机10例，戒指、铁丝、刀片等金属类45例，玻璃类5例，毒品及其他27例。所有患者均行食管吞钡棉造影/胸部CT，提示异物位置，必要时行胸部血管CTA检查，明确异物与胸部血管的关系。

1.3.2 胃镜下取出异物：手术前应了解异物的形状、大小、硬度，通过食管上段及咽喉的难度等，并根据不同种类异物选择不同的异物钳，设计不同的取出方法，术中密切注意监测血氧、呼吸及心率情况。

1.3.3 器械准备：选择前视式电子内镜 (Olympus GIF Q260J，Olympus GIF Q290)。钳取异物的器械根据异物的形状、性质而定，可选择异物钳、圈套器、五爪钳、取石网篮及活检钳。

1.3.4 术前用药：能配合内镜操作的患者，按普通上消化道内镜检查方法作准备，含服质量浓度为20 g/L的利多卡因胶浆。不能配合的患者用咪唑安定或异丙酚静脉麻醉，须在麻醉师配合下进行心电图、血压、血氧饱和度等监测。

1.3.5 术中及术后观察：严密观察患者生命体征及是否出现食管破裂、食管穿孔、出血等并发症。

2 结果

2.1异物种类及取出胃镜下成功取出异物662例，取出成功率为96.2%(662/688)，一次性成功取出 621例， 41例第1次取出过程中脱落，第2次或更换辅助器械取出成功。其中枣核263例，取出成功率为98.1%，鱼刺及动物骨骼204例，取出成功率95.1%，食糜类60例，取出成功率100%，假牙36例，取出成功率97.2%，铝箔药片38例，取出成功率94.7%，打火机10例，取出成功率100%，金属类45例，取出成功率95.6%，玻璃类5例，取出成功率80.0%，毒品及其他27例，取出成功率81.5%(见表1)。

表1异物类型及内镜治疗情况

Tab1Typeofforeignbodyandendoscopictreatment例数/%

异物类型例数取出率并发症枣核类263258 (98.1) 27 (10.3) 鱼刺及动物骨骼204194 (95.1)34 (16.7)食糜类6060 (100)0 假牙3635 (97.2)7 (19.4)铝箔药片3836 (94.7)9 (23.7)打火机1010 (100)1 (10.0)金属类4543 (95.6)9 (20.0)玻璃类54 (80.0)3 (60.0)毒品及其他2722 (81.5)6 (22.2)

其中异物钳取异物占78.4%(519/662),圈套器取异物占8.9%(59/662)，螺旋网篮取异物占2.6%(17/662)，活检钳取异物占0.8%(5/662)，五爪钳取异物占0.3%(2/662)，内镜推送占9.1%(60/662)。

2.2并发症本组688例患者中，96例存在异物划伤或操作时黏膜有损伤(见表1)，术后予禁食、抗炎、抑酸、保护胃黏膜等治疗，急诊留观48 h后出院。2例出现食管及纵膈感染(异物取出前已有异物穿孔，与胸外科合作治疗)，经住院治疗，予以禁食、抗感染、抑酸、保护胃黏膜等治疗后，2周后痊愈出院。

3 讨论

上消化道异物是常见急症，异物滞留部位以食管最为常见，而其中最常发生的部位为食管第一狭窄。食管异物若处理不及时可能引起食管炎、食管穿孔、纵隔感染、纵隔脓肿、血管破溃等并发症，严重者可致死亡。传统习惯是由耳鼻喉科电子喉镜、硬质食管镜取出食管异物，而随着内镜技术的进展，大部分食管异物可经电子胃镜取出。

上消化道异物的原因可分为器质性及非器质性原因。器质性原因常见于如贲门失弛缓症、食管中段狭窄(吻合口狭窄)、肿瘤或溃疡形成的狭窄等；而非器质性原因多为误服， 如枣核、鱼刺、硬币等， 少数为故意吞服，如犯人吞服剃须刀片、钢丝、牙刷、毒品等[1-2]。枣核类和假牙类异物多发生于老年患者，而部分老年患者健康意识安全意识较低，未予重视，不及时就诊，而出现并发症多见于异物嵌顿超过24 h的患者[3]。因此，应在公共媒体加以宣传，如出现食管异物应及时就诊，避免严重并发症的发生。

内镜下取上消化道异物术前尽可能确定异物的大小、数量、形态、位置、与周围临近器官的关系，异物与大血管的关系，上述条件对于选择治疗方式尤为重要，我院就诊的患者均行胸部CT检查，必要时行血管CTA检查，以准确判断食管异物的位置及异物与大血管的关系。根据异物种类、形态及滞留位置，选择不同的辅助器械，结合操作技巧，有助于提高取出成功率，减少并发症[4-6]。不同类型异物的处理：(1)边缘锐利不规则异物，如枣核、假牙、鱼骨及鸡骨等，采用镜头安装不同型号透明帽、内镜外套管，最常使用的为异物钳，而圈套器及取石网篮则较少使用。将异物尖锐端拉入透明帽或套管内，异物纵轴与胃镜方向一致，使异物贴近镜头，一边持续注气一边随镜身退出体外。对于体积较大的异物，如假牙，应使用伞套套取异物，用双通道治疗胃镜，在体外经活检孔道插入异物钳至镜头前端，由异物钳夹住伞套底部，尽量向镜头端拉入活检孔道内，调整位置使前方视野可见，然后随同胃镜一同送入胃腔内，发现异物后将异物直接套入伞套后取出。对于已经造成穿孔或临近大血管的异物，需要转耳鼻喉/胸外科或行联合治疗。(2)柔软食物团块状异物，可用异物钳、圈套器、爪钳等直接钳碎送入胃肠内或取出[7-9]。(3)扁平圆钝状异物，如硬币、纽扣、戒指、玉石、打火机等，采用圈套器、内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)用的取石网篮等抓取(或兜取)异物后，将异物取出[7-8]。(4)巨大坚硬异物如胃结石，可先用碎石网蓝或圈套器机械碎成多个小块状，然后用取石网蓝或圈套器套住异物多次随镜取出。

在取出异物过程中，我们尚需注意如下细节：食管入口处的异物，特别是锐利异物，最好选择静脉全麻胃镜前端安装透明帽下进行，且全麻程度相对较深，有利于患者密切配合，视野清晰，异物不易掉落气管内；不能放入透明帽内较大锐利异物，容易嵌顿在食管，若能推进胃腔内，可先推进胃腔内，再次胃镜带伞套进入，不能直接退镜，否则嵌入食管不能取出，并可能导致食管损伤甚至穿孔。 球降部异物也可先拉至胃腔内再想办法取出； 在取出异物过程中应尽量注气使消化道扩张，保证视野，异物不易被碰落，避免划伤并便于取出[3]； 取出异物后应再次入镜观察上消化道黏膜情况，尤其是原异物滞留部位，以防出血、穿孔等并发症。

综上所述，发生上消化道异物应及时就诊，在完善相关检查明确异物情况后，可予内镜下治疗，在治疗过程中应根据异物特点选择合适器械，设计合理的取出方法，可提高上消化道内特殊异物的取出率，避免外科手术，并能够降低并发症。