武育卫， 王志强， 李富林， 徐美珍

解放军第150中心医院 1.消化内科；2.胸外科；3.病理科，河南 洛阳 471031

病例患者，女，62岁，因吞咽不畅5个月余来我院就诊，门诊胃镜提示：食管黏膜下巨大肿瘤，为明确肿瘤性质和来源，到院外某三甲医院查超声胃镜提示：食管黏膜肌层及黏膜下层稍低回声病变，考虑平滑肌瘤可能，为行内镜下切除治疗入住我院消化内科，术前检查心电图、血常规、凝血五项、胸部CT等，无内镜手术禁忌证，拟行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)治疗，术前签手术知情同意书，并告知可能获得的益处及术中、术后可能出现的并发症和风险。

在胃镜室无痛条件下进行，术中见距门齿25.0 cm巨大黏膜下肿瘤，表面黏膜尚光滑，给予EMR，切除肿瘤顺利，但EMR术后创面有新鲜出血，用生理盐水冲洗后，创面无穿孔，用6枚钛夹封闭创面后，活动性出血停止，用直尺测量肿瘤大小为2.2 cm×2.3 cm，并送病理科行病理学检查。术后禁食水2 d，并抑酸、止血等治疗，并观察有无皮下气肿。EMR术后病理及免疫组化诊断：食管原发性神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)(注：肿瘤位于食管鳞状上皮下)，G3，切缘见癌组织。因病变残留，且证实为恶性肿瘤，遂转我院胸外科追加外科手术治疗，外科术后病理提示：食管EMR手术创面黏膜肌层及黏膜下层见少许NEC，两手术切缘未见癌组织，送检淋巴结均未见转移灶。术后1个月开始辅助静脉化疗，共3个疗程，患者终止化疗，并于外科术后3个月和9个月分别复查胃镜，示吻合口轻度狭窄，复查胸部CT未见异常，在目前随访期间内未发现局部复发和远处转移。

讨论NEC是一类起源于神经内分泌细胞，能分泌胺类及多肽类激素的高度恶性肿瘤，多发生于肺和胃肠道，但食管原发性NEC较罕见，多发生于中老年人，往往起源于食管中下段黏膜下层，呈黏膜下隆起型新生物，具有生长迅速、可向上或向下侵犯、呈双向生长、恶性程度高、转移早、预后差等临床特点[1-2]。本例患者的病灶起源于黏膜肌层和黏膜下层，黏膜表面尚光滑，观察其切除后的大体标本形态，以及EMR术后病理诊断均支持其癌组织起源于黏膜下，其表面的鳞状上皮尚完整，且院外超声胃镜也误诊为食管平滑肌瘤，说明食管原发性NEC与传统黏膜层起源的食管癌有一定差别，其发病机理有待进一步研究，值得临床医师反思和总结。

EMR是治疗消化道早癌及癌前病变的成熟方法，也适用于治疗消化道黏膜下肿瘤的根治性切除。该病例特点：白光胃镜下见食管中段巨大隆起肿物，表面黏膜尚光滑，肿物边界尚规则，超声胃镜提示病灶处黏膜层稍增厚，黏膜肌层和黏膜下层稍低回声病变，固有肌层完整，符合EMR治疗早期癌及黏膜下肿瘤的切除指征。该病灶经EMR术后，创面有新鲜出血，用钛夹封闭后、出血停止，没有发生穿孔，对EMR术后大体标本进行完整病理取材，常规病理及免疫组化显示：Syn(突触素)阳性、CD56阳性，Ki67(80%)，遂诊断为食管黏膜下(鳞状上皮下)NEC G3期。但EMR术后病理发现，其切缘见癌组织，说明癌组织有残留，为避免肿瘤复发，追加外科手术行根治性切除，外科术后病理也进一步证实食管EMR手术创面的黏膜肌层及黏膜下层见少许NEC细胞残留，但无淋巴结转移(见图1)。

目前部分学者认为，外科手术是食管原发性NEC的首选治疗方法，但随着消化内镜器材和技术的迅速发展，越来越多的食管原发性NEC能够在早期被发现和诊断，为内镜微创治疗提供了条件[3]。由于食管原发性NEC一般局限于黏膜下层，而内镜微创技术能够整块切除黏膜层和黏膜下层，因此内镜治疗已成为治疗NEC的标准方式，且内镜治疗具有创伤小、住院时间短、费用低、术后生活质量高、恢复快等优点[4]。结合本例病例的特点，我们的体会是：食管原发性NEC的治疗方法应结合肿瘤的部位、大小、浸润深度、病理类型及分级、患者的年龄、是否发生淋巴结及远处转移等因素综合考虑，对于超声内镜诊断肿瘤直径<2.5 cm，无固有肌层浸润和局部淋巴结及远处转移时，可考虑内镜下局部切除治疗，但需要对术后大体标本进行完整病理检查，特别是判断切除标本边缘和基底部是否存在残留；当肿瘤直径≥2.5 cm且固有肌层受浸润或伴淋巴结转移或内镜微创术后残留或复发，均应考虑外科根治性切除手术。

图1食管原发性NECEMR治疗术A：白光胃镜下见巨大丘状黏膜隆起；B：胃镜下巨大肿瘤切除术(EMR)；C：EMR术后创面见新鲜出血；D：钛夹封闭EMR创面；E：EMR术后大体标本、其瘤体色泽稍发黄；F：EMR术后病理提示NEC G3(HE 40×)；G：EMR术后免疫组化提示Syn(突触素)阳性、CD56阳性，Ki67(80%)，支持NEC(EnVision 100×)；H：外科术后病理提示少许NEC(HE 100×)

Fig1EMRforesophagealprimaryENCA: under the white-light gastroscope, a large hilly mucosal ridge was seen; B: endoscopic mucosal resection for massive tumor (EMR); C: fresh bleeding was observed after EMR; D: titanium clip closed EMR wound; E: EMR postoperative rough specimen, the color of its tumor was slightly yellow; F: postoperative pathology of EMR revealed G3 of NEC (HE 40×); G: postoperative immunohistochemistry of EMR indicated that Syn (synapse) was positive, CD56 positive, Ki67 (80%), support for NEC (EnVision 100×); H: surgical postoperative pathology revealed NEC (HE 100×)