吴带生 陈俊兰 彭 伟 吴纪楠

随着经济水平发展，采用种植技术修复缺失牙已被广大患者和临床医生所接受[1]。上颌窦常因慢性炎症、牙缺失后气化及本身的特殊结构常导致该区域剩余牙槽嵴高度(Residual bone height,RBH) 不足，提高了种植手术的难度和风险，影响种植体的稳定系数及成功率。为解决这一难题，临床上常采用上颌窦内(经牙槽嵴顶入路)、外(经外侧壁开窗入路)提升法。上颌窦内、外提升术各有利弊，本研究拟通过两组患者手术时间、术后满意度、种植体的稳定系数(implant stability quotient ISQ值)及种植保存率对比观察，比较两种手术方法的技术特点及临床效果，为临床应用提供初步指导，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选择2014年1 月-2017年1月中山火炬开发区医院及中山市人民医院的患者60例(60个位点)，其中男32例，女28例，患者年龄35～45 岁，平均年龄40.0岁，剩余牙槽骨高度3～7 mm。

纳入标准：①上颌前磨牙至磨牙区牙缺失；②术前影像学检查剩余牙槽骨高度3～6 mm；③缺牙时间达3个月以上；④颌龈距离>4 mm；⑤牙槽嵴顶宽度>6 mm。

排除标准： ①上颌窦占位性病变者；②慢性上颌窦炎者；③邻牙根尖病变者；④有全身系统疾病者；⑤合并骨疾病者；⑥未获得知情同意者；⑦无法配合治疗者[2]。

所有患者随机平均分成两组: 实验组(30例)采用上颌窦内提升术同期植入种植体；对照组(30例)采用上颌窦外提升术同期植入种植体。对2组患者年龄、性别等基线资料进行均衡性试验，显示两组差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 医疗器械与材料

种植系统： Straumann种植系统、Dentium种植系统、DASK骨挤压器；Bio-oss骨粉、Bio-guide生物膜；Osstell 共振频率分析仪。

1.3 手术方法

两组患者均术前行曲面断层或CBCT检查，确定剩余牙槽骨高度，常规消毒，局部浸润麻醉，操作要点分别如下：实验组[3]：①牙槽嵴顶切口，梯形翻开颊侧粘骨膜瓣，球钻定位；②先锋钻预备种植窝方向，备洞深度达距上颌窦1～2 mm处停止，逐渐备洞至种植体需要的直径，若骨质较疏松，则直接采用骨挤压器逐渐预备或者差级备洞， 增加种植体的初期稳定性；③采用DASK工具盒里的相应直径的骨挤压器(直径范围1.7～4.3 mm)敲击上颌窦底皮质骨，控制提升的高度<5 mm；④敲击前可视提升高度而定，放置少量骨粉；⑤捏鼻鼓气实验阴性者，植入理想直径和长度的种植体，否则不纳入本研究范围。对照组[4]：①牙槽嵴顶切口，切口距开窗边际应2mm，近中切口向颊侧前庭沟方向延伸，并越过前庭沟，沿牙槽嵴切口向颊侧上方剥离骨粘膜瓣，暴露上颌窦前外侧壁；②用超声骨刀球钻在缺牙间隙上方上颌窦前壁确定开窗线，开窗范围直径约1～1.5 cm，窗层距牙槽嵴顶3～5mm，形状为椭圆，轻叩顶线青枝骨折；③用DASK提升工具盒的窦膜剥离器械细心剥离上颌窦黏膜，从窦底、内、外、前、后壁之下份窦粘膜，细致完整地剥离，并向上推起，逐步达到要求提升高度；④常规备洞，放置骨粉及种植体。

1.4 术后处理

术后常规交代患者注意事项，给予止痛药及漱口水等。此外要特别叮咛患者避免用力擤鼻涕及打喷嚏，减少出入公共场所以减低上呼吸道感染机会。

1.5 观察指标

1.5.1 满意度调查 术后拆线时复诊，通过模拟评分法调查患者对上颌窦提升术的满意度：非常满意85～100分，一般满意60～84分，不满意<60分[5-6]。本研究满意度主要内容包括术后的疼痛、肿胀及种植体成功率等直观感觉的评估。

1.5.2 两组患者手术时间的比较 从铺巾完毕开始至创口缝合结束为止所用的手术时间。

1.5.3 种植体稳定系数测量 采用Osstell ISQ共振频率分析仪(Osstell AB，Gothenburg, 瑞典)在种植体印模前从颊侧、舌侧、近中、远中进行测量，测量2次，取平均值(implant stability quotient,ISQ)记录为该植体的稳定系数。

1.5.4 保存率比较 所有患者随访18个月，回院复诊，种植体无明显松动[7]，种植冠在位良好，患者诉正常发挥咀嚼功能者视为保存良好，否则为失败(包括脱落者)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 满意度调查

上颌窦内提组满意度为87%，上颌窦外提组满意度为74%，因本组研究样本量受限或者因用了超声骨刀微创器械，术后反应小，故暂无统计学差别，具体见表1。

表1 上颌窦内、外提升术同期植入种植体术后满意度调查 n=30,颗 (%)

2.2 手术时间比较

两组数据属于正态分布，分差齐，用独立样本t检验。其中实验组(上颌窦内提)时间较短，对照组(上颌窦外提)操作时间较长，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 上颌窦内提、外提手术时间比较 ±s)

t=-24.016，P=0.000

2.3 种植体稳定系数测量

两组数据属于正态分布，分差不齐，用独立样本t检验。两组术后ISQ值差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 上颌窦内提、外提法术后ISQ比较 ±s)

t=0.845，P=0.401

2.4 保存率比较

60颗种植体随访18个月均保存良好，复查均无松动，牙冠在位良好，无牙明显。牙龈退缩及种植体周围炎的发生，两组保存率均达100%。

3 讨论

上颌后牙缺失后，常因废用性萎缩、上颌窦气化等经常面临剩余牙槽骨高度(Residual bone height,RBH)不足的难题，上颌窦提升技术为解决RBH不足应运而生[8]。上颌窦提升技术分为经牙槽嵴顶入路和经外侧壁开窗入路即上颌窦内、外提升法。

1976 年，Tatum 最早报道了侧壁开窗上颌窦底提升术，1980 年，Boyne 和 James[9]等首次发表了关于侧壁开窗上颌窦底提升术的病例，认为上颌窦外提可以获得种植所需的高度，被临床医生普遍认可，是一种有效的方法。 Shanbhag 等回顾了 199个上颌窦的 CBCT 扫描图像后统计出，上后牙缺失后RBH不足4 mm的情况很常见，在第一磨牙位点比例达到46.9 %，在第二磨牙位点比例达48.9 %[10]。根据 2008年第四届ITI共识会上提出的标准[11]，在这种情况下应运用侧壁开窗上颌窦底提升术。上颌窦外提优点是：①医生可在开放状态下完成手术，对上颌窦内结构及窦底黏膜的脆性、弹性有较直观的认识，黏膜不易穿孔；②不受上颌窦分隔的限制，可提升高度较大， 能形成充足的骨量。但缺点也显而易见：①手术范围较广、损伤较大；②术后反应较重、费用高,患者不易接受；③解剖因素的影响 (如间隔牙缺失)；④手术时间长，效率低。本研究两组患者满意度调查，对照组92%低于实验组96%，可能因本组患者上颌窦外提升法采用超声骨刀的器械，损伤小，术中护理细致，所以患者术后反应小，暂无统计学差别。贺小吉[12]等收集40例上颌后牙区骨量严重不足的病例随机分成2组，分别采用上颌窦内、外提升术，术后用视觉模拟量表(VAS)，记录疼痛程度及语言评价量表(VRS)记录疼痛感觉，进行数据采集(术后0、3 d、7d)和统计得出：说明外提升组疼痛不适感较内提升组明显升高，这与本研究结果趋势基本一致。本研究对照组手术时间(62.77±6.57 min)，明显长于实验组(25.27±5.48 min)，差异有统计学意义(P<0.05)。李艳霞[13]将84例患者，分为两组，上颌窦外提组耗时(63.29±9.15min)，上颌窦内提组耗时(21.64±5.87 min)，差异也具有统计学意义(P<0.05)，这与本研究结果类似。

随着上颌窦提升技术理念推进及种植体表面处理的改进，对于窦底可用骨高度小于4 mm的患者仍有很多的学者选择内提升，并同期植入植体，显示较高的存留率[14]。Si 等[15]的 RCT 研究中，平均 RBH 为(4.58±1.47) mm单纯行上颌窦提升术，其3年累积留存率达到 95.2%，由此可见上颌窦内提技术的临床效果值得肯定。上颌窦内提升术恰恰可弥补外提术的缺点：①手术范围小,创伤小；②术后反应轻微；③治疗时间缩短，效率高；④一般不需植骨，或仅需植入少量人工骨，费用低, 减轻了患者的经济负担，患者易于接受。上颌窦内提术迎合了现代医学界“微创治疗”的理念，更符合当代人们的需求。

种植体稳定性[16]通常指种植体抵抗轴向、 侧向以及旋转力作用时的能力， 种植体稳定性反映了种植体骨界面之间的结构功能性连接，也定义了骨结合的临床表现，是种植体取得长期成功的必要条件，因此种植体的稳定系数是评估种植效果的常用指标之一，稳定系数越高，表面种植体负载能力越强，临床效果更佳[17]。在种植取模前用 Osstell 共振频率分析仪(OsstellAB， Gothenburg 瑞典)。测量种植体稳定性，共振频率分析法将频率值被转换成 0～100 的 ISQ 显示，数值越大，对应的种植体稳定性越大,咬合力承载能力随之升高[18]。本研究患者均在二期修复印模前进行种植稳定性的测量，两组ISQ值均无统计学差异，初步提示 RBH在3～6mm，上颌窦内、外提升效果基本一致，这与贺小吉等研究结果一致。

上颌窦提升目前临床上基本分为(Ⅰ)骨凿式上颌窦底提升术(osteotomesinus floor elevation，OSFE)；(Ⅱ)液压窦挤压技术(hydraulic sinus Condensing technique)；(Ⅲ)超声骨刀IM系统；(Ⅳ)水压上颌窦提升术；(Ⅴ)内窥镜辅助下窦底提升术，各具优缺点，基本满足临床合适病例的各种需求。

综上所述，上颌窦提升技术可良好解决后牙区剩余牙槽骨高度不足的难题，结合本研究观察结果，上颌窦内提术是一种较为微创、高效、可靠的临床技术，当然操作者需具备一定的临床经验和技能，该技术的远期效果有待后期进一步研究。