刘亚男 于洪燕 陈泓磊

内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)可整块切除直径大于2 cm的黏膜层，黏膜下层及黏膜下固有肌层以上的胃肠道病变，具有创伤小、疗效好等优势[1- 4]。手术作为一种应激状态，术前患者多存在焦虑、害怕等不良情绪[5-7]，在一定程度上妨碍手术的顺利进行，影响患者术后康复。目前，国内外关于内镜黏膜下剥离术患者术前焦虑状况的研究较少，患者术前焦虑的影响因素尚不明确，因此，本研究旨在从社会、心理、生理等角度全面分析影响患者术前焦虑的因素，以指导医护人员提供行之有效的术前心理护理措施，以提高手术治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2018年6月于中山大学附属第六医院消化内镜科就诊的患者为研究对象，纳入标准：医嘱行内镜黏膜下剥离术的患者；年龄≥18岁；具有一定的读写能力；知情同意后，自愿参加。排除标准：合并其他需手术治疗的疾病；合并上消化系统外的其他疾病；存在精神认知障碍。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 研究工具包括：①一般资料：研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、居住地、家庭人均月收入、合并症等一般资料。②状态焦虑问卷(State Anxiety Inventory, SAI)。③医学应对方式问卷(Medical CopingModes Questionnaire, MCMQ)。④心理弹性量表(Conner-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)。

1.2.2 资料收集 采用问卷调查法收集资料。研究者通过查阅患者病历、核实医嘱等方法筛选出符合纳入、排除标准的患者。待患者进入消化内镜科室后，研究者向患者解释研究目的，获得患者知情同意后发放问卷，所有问卷由患者独立完成填写，研究者随时解答患者不理解的地方，协助患者正确理解题意，以做出正确的回答。本研究共发放问卷175份，回收有效问卷169份，有效回收率为96.6%。

1.2.3 统计分析 采用SPSS 19.0 软件录入和处理数据，计数资料采用频数、百分比进行描述，计量资料采用均数、标准差进行描述。影响患者焦虑水平的单因素分析采用t检验、方差分析、Pearson相关分析等方法；多因素分析采用多元线性逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共169例患者，年龄(39.31±13.46)岁，患者一般情况结果详见表1。

表1 患者的一般情况 (n=169)

2.2 患者焦虑得分情况

患者的SAI得分为44～68分，平均得分为(49.86±4.68)分。其中，男性(49.04±4.52)分，女性(50.17±4.72)，得分均显著高于国内常模，t值分别为14.779、16.828，P值均<0.01。

2.3 患者医学应对方式、心理弹性得分情况

描述性分析结果显示，患者面对方式得分为(17.97±3.67)分，回避方式得分为(13.50±2.56)分，屈服方式得分为(9.68±3.43)分；心理弹性量表得分为(43.57±21.23)分。采用相关分析法分析，结果显示内镜黏膜下剥离术前患者的面对方式得分、屈服方式得分、心理弹性得分与患者的焦虑状态得分的相关性有统计学意义，相关系数r值分别为-0.195、0.399、-0.289、-0.457，P值均<0.05。

2.4 内镜黏膜下剥离术前患者焦虑影响因素的单因素分析

根据数据性质选择t检验或方差分析对不同特征患者的焦虑得分进行比较，结果显示，不同家庭人均月收入、不同文化程度、能否负担医疗费用、不同合并症个数的患者焦虑得分存在统计学差异，P<0.05，见表2。

表2 不同特征患者行内镜黏膜下剥离术前焦虑的多因素分析 (n=169)

2.5 内镜黏膜下剥离术前患者焦虑影响因素的多因素分析

将相关分析及单因素分析中有统计学意义的变量设为自变量，患者的焦虑得分设为因变量，建立多元线性回归方程。结果显示，家庭人均月收入、屈服应对策略、心理弹性为内镜黏膜下剥离术前患者焦虑的影响因素，P<0.05，见表3。

表3 内镜黏膜下剥离术前患者焦虑的多因素分析

注：R2=0.429，F=11.857，P<0.001

3 讨论

焦虑这一概念由Spielberger等[8]提出，指个体即刻的或最近某一段时间或情景的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受，是一种游离性、暂时波动性的焦虑状态。ESD作为一种手术应激状态，患者对治疗经过的未知、治疗效果和预后的忧虑，加之患病期间经受的躯体症状刺激使得患者容易产生不同严重程度的焦虑情绪[9]。有研究指出缓解患者的状态焦虑情绪有助于促进手术的顺利开展，提高麻醉效果，同时还有助于降低术中及术后并发症发生率的效果[10]。因而，临床护理人员应注意评估患者的术前焦虑情况，并根据患者个体化特征提供相应的心理护理改善其焦虑情绪，从而提高治疗效果。

Spielbergei等于1970年编制的状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)共40个条目，1～4级评分，包括状态焦虑和特质焦虑两分量表，前20条目用于评价状态焦虑，后20条目用于评价特质焦虑，两分量表可单独使用[11]。中文版于1988年翻译为中文，并由北京医科大学精神卫生研究所与长春第一汽车公司职工医院精神科合作在长春地区和北京分别在正常人群与抑郁症患者建立了常模[12]，该问卷已广泛应用在肿瘤、消化系统疾病、妇科疾病等患者中。本研究采用中文版SAI进行调查，研究结果显示，行内镜黏膜下剥离术患者的术前焦虑得分为(49.86±4.68)分，处于较高水平，说明患者术前存在心理应激障碍。本研究中男性患者焦虑得分(49.04±4.52)分，女性患者焦虑得分为(50.17±4.72)分，均高于国内常模(P<0.01)。提示患者术前存在焦虑状态。多元回归结果显示，经济收入水平是患者术前焦虑的影响因素，家庭人均月收入较高的患者焦虑水平较低。可能的原因是经济水平较低的患者承担治疗费用的能力有限，既忧虑难以支付医疗费用，影响治疗效果，又因治疗期间耽误工作收入减少而焦急，同时还会妄自猜测自身病情比较严重，加重了患者焦虑、不安、紧张等不良情绪。良好的经济收入水平是患者治疗的保障，经济水平较差的患者其疾病认知度较低，对疾病的未知感也会导致患者术前焦虑。本研究中72.2%的患者人均月收入处于较低水平，76.3%的患者自述难以负担较高的医疗花费，焦虑情绪发生率较高，这提示护理人员应关注经济收入水平较差的患者，评估其疾病认知情况并提供合理的健康宣教，使患者正确认识疾病和手术治疗的相关知识，改善患者消极情绪。

Feifel H等于1987年编制了MCMQ用于评价患者应对疾病的策略[13]。中文版由沈晓红引入，并在701例患者者中证实具有良好的信度和效度，可用于评估我国患者的心理应激反应[14]。该量表共20个条目，包括面对、回避、屈服三个分量表，各分量表得分越高，患者越会选择对应的应对策略。本研究的MCMQ结果显示，屈服方式应对疾病对焦虑有显著影响，是患者术前焦虑的危险因素。杨霞对208例日间手术患者术前心理应激的研究发现，屈服应对方式与患者术前焦虑呈正相关，与本研究结果一致[15]。医学应对反映的是患者对待疾病的心理意识和行为反应，“面对”、“回避”、“屈服”三类医学应对方式中，“面对”促进患者正确认识、管理疾病，“回避”有利于患者放松身心、稳定情绪属于积极的应对方式[15]；“屈服”易加重患者对疾病的恐惧，强化疾病导致的不良症状体验，反之加深患者的应激反应，形成恶性循环，不利于疾病的治疗和恢复，属于消极的应对方式。因此，护理人员应注意引导患者积极应对疾病，减弱患者的消极应对心理，增强患者对疾病的心理适应，促进疾病转归。

Conner和Davidson于2003年编制了心理弹性量表CD-RISC，用于评价个体面对困难、逆境等应激改变的心理适应能力[16]。中文版由于肖楠等[17]翻译修订，共25个条目，包括坚韧性、乐观性和力量三个维度，Cronbach′s α系数为0.91，各条目Likert评分0～4分，量表总得分越高，说明患者的心理弹性越好。本研究的CD-RISC结果显示，患者的心理弹性越强，患者的焦虑水平越低。这与以往的研究[18-20]结果一致。这提示护理人员应注意评价患者的心理弹性，采取措施提高患者的心理适应能力，以降低患者焦虑水平。心理弹性反映患者在应激状态下的心理和行为适应能力[16, 17]，与情绪调节互为因果[21, 22]，改善患者的焦虑情绪有助于促进患者心理上接受患病的事实，增强患者的心理弹性有助于患者调整负性情绪。研究[23]指出女性、经济水平差、文化程度低、社会支持水平差、无宗教信仰、抑郁情绪等与患者心理弹性弱有关，因此，护理人员要注意评估削弱患者心理弹性的原因，提供个体化的心理干预，以提高患者的心理适应能力和行为适应能力，改善患者焦虑情绪，达到提高治疗效果的目的。

4 小结

本研究结果表明，护理人员应注意准确评估行内镜黏膜下剥离术患者的术前焦虑状况，针对经济水平较差、屈服方式应对疾病及心理弹性较弱的患者要给予密切关注，积极采取有效的心理护理措施改善患者的焦虑情绪，从而优化治疗过程和质量。但是，本研究仅对一家医院的患者进行调查，且未能区分不同消化道疾病患者的焦虑状况是否存在区别，未来还有待进一步研究。