陈今 余毅 何明恩 南京军区福州总医院 血液净化科 （福建 福州 350025）

内容提要： 目的：探讨不同抗凝方式在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗脓毒症时对患者的影响。方法：选择CVVH治疗的脓毒症患者96例，根据治疗方法差异分为观察组（n=48）与对照组（n=48）。其中观察组给予枸橼酸钠抗凝，对照组给予低分子肝素钠抗凝。比较两组患者治疗前后、C-反应蛋白（CRP）水平、降钙素原（PCT）水平和滤器使用时间、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分，同时比较两组患者CVVH治疗后出血事件的发生率。结果：观察组患者滤器使用时间明显高于对照组；治疗72h后，观察组APACHEⅡ评分显著低于对照组，CRP及PCT水平显著低于对照组；观察组出血事件的发生率显著低于对照组（0 vs 16.67%），差异均显著（P＜0.05）。结论：脓毒症患者CVVH治疗时采用枸橼酸钠具有良好的抗凝作用，能够延长管路及滤器使用寿命，改善患者的炎症状态，且应用安全。

近年来，国内外大量临床研究显示连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）在清除体内毒素及其他有害物质，减轻脓毒症病情方面有显著效果[1]，但治疗过程中需要借助体外循环装置，其组织相容性相对较差，易引起凝血反应而影响治疗效果，为实现长时间的体外循环必须使用抗凝药物。目前，临床中应用于CVVH的抗凝药物主要是枸橼酸钠与低分子肝素，两种药物均具有较好的效果，为此，本研究收集选择CVVH治疗的脓毒症患者进行对比研究，以期为临床合理选择抗凝药物提供理论依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年1月～2017年12月本院收治的96例脓毒症患者，所有患者均符合脓毒症诊断标准并符合CVVH治疗适应症[2]；排除临床资料不完整、合并恶性肿瘤、肝功能衰竭、不能纠正的持续低氧血症。

根据治疗方法差异，将纳入观察的96例患者分为观察组（n=48）与对照组（n=48）。其中观察组男29例，女19例；平均年龄（55.31±11.92）岁；包括重症肺炎28例，胆系感染8例，泌尿系感染4例，外伤术后感染8例。对照组男30例，女18例；平均年龄（55.52±12.37）岁；包括重症肺炎30例，胆系感染6例，泌尿系感染3例，外伤术后感染9例。两组临床基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均给予积极对症治疗，同期两组患者均给予CVVH治疗。观察组：CVVH治疗期间给予4%枸橼酸钠（成都青山利康药业有限公司生产，国药准字H20045612）体外抗凝，速度185mL/h在滤器前导管动脉端输入，同时选择5%葡萄糖酸钙（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13021759）速度3.0～4.0mmol/h于滤器后导管静脉端输入，治疗开始前及治疗后2h，以及之后每12h定时进行动脉血气分析（雅培i-STAT300血气分析仪）、血清总钙水平检测，根据结果调整枸橼酸和葡萄糖酸钙输入速度。

对照组：CVVH治疗期间给予低分子肝素钠（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088）抗凝，以60IU/kg为首次负荷剂量，然后改为维持剂量静脉输注速度控制在7IU/(kg ·h)。

1.3 观察指标

比较两组患者滤器使用时间，治疗前及治疗72h后急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分及C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平，同时比较两组患者CVVH治疗后出血事件的发生率。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者滤器使用时间、APACHEⅡ评分比较

观察组患者滤器使用时间明显高于对照组[（40.37±6.82）h vs （30.62±5.73）h]，差异显著（P＜0.05）。治疗前，观察组与对照组APACHEⅡ评分比较[（26.13±2.62）分vs（26.44±2.85）分]，无显著差异（P＞0.05）；治疗72h后，两组患者APACHEⅡ评分均明显降低，且观察组APACHEⅡ评分显著低于对照组[（16.75±2.72）分vs（18.92±2.66）分]，差异显著（P＜0.05）。

2.2 两组患者CRP及PCT水平比较

治疗前，两组患者CRP及PCT水平比较，无显著差异（P＞0.05）；治疗后两组患者CRP及PCT水平较治疗前显著下降，且观察组CRP及PCT水平显著低于对照组，差异均显著（P＜0.05），见表1。

2.3 两组患者CVVH治疗出血事件发生率比较

对照组CVVH治疗后发生出血8例，发生率为16.67%（8/48），减少抗凝药物剂量并对症治疗后好转；观察组未发生出血病例。观察组出血事件的发生率显著低于对照组（0vs 16.67%），差异显著（P＜0.05）。

3.讨论

近年来CVVH技术开始应用于脓毒症的治疗，其可在短时间内清除体内蓄积的肝肾毒素及炎症介质等有害物质，达到及时缓解临床症状，减轻器官功能损害的效果[3]。但是长期临床实践发现选择合理的抗凝药物对保证CVVH治疗效果至关重要，甚至是影响CVVH治疗成败的关键。作为目前最常用的抗凝方式，低分子肝素有加重出血的风险，对于有出血倾向的危重症患者，枸橼酸是近年来开始应用的一种新的体外抗凝剂，具有适应范围广、对凝血功能影响小的优势。枸橼酸钠主要通过枸橼酸螯合经过血路和滤器血液中的离子钙，生成难解离的可溶性枸橼酸钙，降低血清中的钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝的作用。

表1. 两组患者治疗前、治疗72h后CRP及PCT水平比较(±s,n=48)

表1. 两组患者治疗前、治疗72h后CRP及PCT水平比较(±s,n=48)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；组间治疗后比较，bP＜0.05

CRP(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 3.41±0.85 2.64±0.41ab 161.37±51.62 112.35±10.84ab对照组 3.29±0.81 2.81±0.42a 167.11±52.73 131.16±11.37a组别 PCT(ng/mL)

脓毒症患者因在致病因素诱导下触发机体产生炎症反应，同时患者的严重程度可与血浆中相关促炎介质的浓度存在一定相关性。PCT属于炎症反应标志物之一，其水平在脓毒血症患者中显著升高[4]。CRP为急性时相蛋白，在患者感染发生后5h左右即开始升高[5]。本研究对比观察了枸橼酸钠与低分子肝素在脓毒血症患者CVVH治疗中应用效果，结果也显示，接受枸橼酸钠体外抗凝患者的CVVH治疗患者滤器使用时间显著延长，同时APACHEⅡ评分较使用低分子肝素抗凝治疗的对照组下降更明显，同时患者CRP及PCT水平下降也优于使用低分子肝素抗凝治疗的对照组，提示枸橼酸钠体外抗凝方案对改善患者机体炎症反应程度有一定帮助，这可能是由于枸橼酸抗凝时滤器内血钙浓度下降可减轻滤器膜介导的炎症反应，减少补体激活，减少粒细胞释放转铁蛋白和弹力酶等，从而减少炎症的释放；此外，枸橼酸可通过抑制炎性介质和氧自由基的释放、抑制补体系统激活及凝血级联反应等，从而可能同时减轻了全身炎症反应。同时在应用安全性方面，接受枸橼酸钠体外抗凝患者在CVVH治疗后未发生发生出血事件，这可能是因为枸橼酸根进入患者体内后会进入三羧酸循环代谢为碳酸氢根，体内无显著遗留效应；此外枸橼酸也可以通过血液滤过清除，这些在一定程度都上避免了枸橼酸蓄积。

综上所述，应用枸橼酸局部抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗脓毒症时能显著改善患者炎症状态，有良好的抗凝作用，能够延长管路及滤器使用时间，且临床应用安全。