王术生 俞咏梅

[摘要] 目的 分析结节、肿块型局灶性机化性肺炎（FOP）的MSCT征象。 方法 回顾性分析池州市人民医院2013年1月～2018年2月21例经手术或穿刺病理证实的结节、肿块型FOP的CT表现，所有患者均行64排螺旋CT平扫加三期增强检查，部分病灶辅以多平面重建重建显示。 结果 21例FOP中，结节型12例，肿块型9例；所有病灶位于肺野外带或紧贴胸膜，右肺下叶（8例）及左肺上叶（9例）多发；形态不规则20例，圆形小结节1例；边缘清晰15例，模糊6例；弓形征4例，粗长毛刺12例，胸膜增厚粘连16例，胸膜凹陷3例；不均匀强化19例（伴光滑内壁空洞8例），均匀强化2例；明显强化12例，中度强化7例，轻度强化2例，血管穿行征2例。 结论 结节、肿块型FOP CT表现很复杂，根据病灶的位置、形态、强化方式及多平面重建综合判断，有一定的诊断价值。

[关键词] 机化性肺炎；局限性；计算机体层成像；后处理技术

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0129-04

The CT manifestations of nodular， mass focal organizing pneumonia

WANG Shusheng1 YU Yongmei2

1.Department of Radiology， Chizhou People′s Hospital， Anhui Province， Chizhou 247000， China； 2.Central of Radiology， the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Anhui Province， Wuhu 241001， China

[Abstract] Objective To analyze the CT manifestations of nodular， mass focal organizing pneumonia. Methods The CT manifestations of 21 patients with nodular and mass FOP confirmed by surgery or puncture pathology in Chizhou People's Hospital from January 2013 to February 2018 were retrospectively analyzed. Standardized 64-slice MSCT and three-phase contrast enhanced spiral CT were performed for all cases， with some of the lesions being displayed using MPR. Results In the 21 cases， 12 cases with nodular type and 9 cases of tumor were found. All lesions were located in the field of the lung or close to the pleura， with the lower lobe of the right lung （8 cases） and the upper lobe of the left lung （9 cases） frequent. There were 20 cases of irregular morphology and 1 case of small circle nodules. The edge was clear in 15 cases， fuzzy in 6 cases. There were 4 cases of arcs， 12 cases of pleural thickening adhesion and 3 cases of pleural depression. There were 19 case heterogeneous enhancement （including 8 cases with smooth inner cavity） and 2 cases of uniform enhancement. There were 12 cases of obvious enhancement， 7 cases of moderate enhancement， 2 cases of mild enhancement， and 2 cases of vascular penetration. Conclusion The FOP CT features of nodules and lumps are very complicated， and there is a certain value in diagnosis according to the location， morphology， strengthening mode and multi-plane reconstruction of the lesion.

[Key words] Organizing pneumonia； Focal； Computed tomography； Post-processing technique

機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是一种较少见的肺部良性病变，多为各种原因导致肺部炎症未彻底治愈的后遗改变。局灶性机化性肺炎（focal organizing pneumonia，FOP）常表现为肺内结节或肿块影，影像上常难与周围型肺癌相鉴别，故临床常需要穿刺活检或手术切除；现将池州市人民医院（以下简称“我院”）经手术或穿刺病理确诊的21例结节、肿块型FOP患者的临床及CT增强图像进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识，尽量减少不必要的穿刺或手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2018年2月于我院经手术或穿刺病理证实的结节、肿块型FOP21例，其中男18例，女3例；年龄30～72岁，平均（57±12）岁。排除标准：临床资料不全和未取得病理证实的患者。临床上以咳嗽咳痰就诊13例，咯血3例，胸痛6例，有明确感染病史且抗炎治疗后4例，无症状体检发现5例。实验室检查外周血白细胞总数升高7例，中性粒细胞比率升高11例，淋巴细胞比率降低4例、升高8例，C反应蛋白升高16例，肺癌三项指标均不高。

1.2 检查设备与方法

采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT机扫描，21例患者均行CT平扫加三期增强扫描，患者处于吸气后屏气状态，扫描范围从肺尖至肺底，层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.984，重建层厚0.625～1.250 mm，管电压120 kV，管电流自动毫安，对比剂为碘佛醇注射液（碘含量320 mgI/mL），对比剂用量1.5 mL/kg，使用双筒高压注射器，经肘静脉注入对比剂及生理盐水，注射速率2～4 mL/s，程序监测升主动脉内达100 HU后启动动脉期扫描，65～70 s时行静脉期扫描，180 s后延迟扫描。

1.3 CT图像分析

由本科室1名副主任医师及1名高年资主治医师共同阅片后达成一致意见；在肺窗及纵膈窗观察病变的部位、大小、形态、边缘、密度、周围肺野及与邻近支气管及胸膜的关系，增强图像观察病变的强化程度及强化方式、空洞内壁形态、病灶内部血管及邻近血管与病灶的关系，辅以GE ADW4.5工作站多平面重建（MPR）等后处理技术。

2 结果

2.1 病灶的大小及分布

2.1.1 病灶的大小 病灶最长径≤3 cm为结节型，最小为1 cm，病灶最大长径>3 cm为肿块型9例，最大者约7.5 cm。

2.1.2 病灶的分布 21例中，所有病灶均位于肺野外带，靠近胸膜下及紧贴胸膜，其中右肺上叶1例、中叶1例、下叶8例，左肺上叶9例、下叶2例。见表1。

2.2 病灶的形态与边缘表现

21例结节、肿块型FOP的形态与边缘特征见表2，典型病例图1。

2.3 观察病灶内部密度及强化特征

其中明显强化（CT值升高≥40 HU）12例，平均升高（48.1±6.5）HU，中度强化（CT值升高≥20 HU、<40 HU）7例，平均升高（34±5.1）HU，轻度强化（CT值升高<20 HU）2例，平均升高（18.5±0.7）HU。见表3。典型病例见图2～4。

3 讨论

机化性肺炎常是肺组织损伤后的一种非特异性病理反应，病理上主要是末梢气道内纤维母细胞增生及肉芽组织沉积，合并淋巴细胞及浆细胞为主的炎性细胞浸润，临床上分隐源性机化性肺炎（COP）和继发性机化性肺炎（SOP）[1]。FOP多为SOP的一种表现形式，好发于中老年男性，本组病例中男性18例，占比85.7%，平均年龄（57±12）岁，与文献报道相符合[2-4]；临床上可有发热或感冒病史，部分患者有咯血或胸痛症状，实验室检查可正常或不同程度异常，与本组病例的临床表现相似，但无特异性。既往文献[5-7]总结FOP的CT形态表现而分三类：渗出型、肿块型（>3 cm）、结节型（≤3 cm）；笔者认为渗出型FOP基本符合肺炎的形态与分布，表现为楔形或扇形表现，呈片状，尖端指向肺门，边缘较模糊，内部常可见充气支气管，增强扫描强化较均匀或欠均匀，呈延迟强化，邻近胸膜增厚，此类表现与肺癌鉴别难度不大，故此类表现病例不在本文收集讨论范围内；笔者所收集21例FOP均表现为结节型（12例）或肿块型（9例），因其影像学表现与肺癌难以鉴别而经常误诊，故进行了讨论。

3.1 分布、形态、边缘

结节、肿块型FOP表现为团块状软组织密度影，多位于胸膜下，形态极不规则，但与片状实变影有明显区别，因其有一定的占位效应与收缩力，病灶边缘毛糙，部分为锯齿状，周围肺野可清晰或模糊，常伴棘状突起及长毛刺，与肺癌难以鉴别[89]。文献报道[10]结节型FOP多位于肺野外带，如位于肺野中内带时、FOP可能性較小，本组病例结节均位于肺野外带，与文献报道相符，肿块型FOP较大，经常跨肺野中外带或内中外三带，病灶的主体一般都偏于外带，有别于中央型肺癌，本组病例能体现该分布状态。本组病例仅1例表现为圆形小结节，其余病灶均表现为不规则形。诸多文献报道[6-10]结节、肿块型FOP形态极不规则，表现为同一病灶上下层面形态差异很大，本组20例表现为形态不规则，其与病灶内和周围肺间质的纤维组织增生、瘢痕收缩所致，周围型肺癌常表现为分叶状，占位效应更突出，少有锯齿状的收缩外观。弓形征被认为[11]是FOP相对有特征性的CT表现，表现为病灶远侧向心性内凹改变，弓形征也是病灶表面极不规则的一种表现形式，同样反映的是病灶的收缩纤维化改变，本组出现弓形征4例，其中结节型FOP稍多见，肿块型FOP仅出现1例，虽然发生率不高，但相对具有鉴别特征性。结节肿块型FOP边缘常见粗长毛刺，与肺癌的细短毛刺不同，肺癌的细短毛刺为癌组织沿肺间质向周围组织浸润侵犯，而FOP的毛刺征与促结缔组织增生性反应有关，本组出现粗长毛刺征8例，细短毛刺征1例。结节、肿块型FOP多为炎症未完全吸收的后遗改变，与肺部细支气管闭塞有关，故多位于胸膜下，沿支气管束分布，本组病例经过MPR重建后4例显示病灶为沿支气管走行的团片状软组织影，近端指向肺门，提示横轴位显示的孤立肿块重建后更倾向于呈支气管分布的实变影，周围型肺癌在MPR重建后多方位都呈现明显的占位效应，一般不呈现长条形的实变影。

3.2 与胸膜的关系

诸多文献[8-11]报道FOP炎性刺激易使邻近胸膜反应性增厚，表现为胸膜的扁平状增厚或胸膜下脂肪堆积，不会累及肋间隙肌肉组织，纤维瘢痕的收缩可以表现为胸膜凹陷，表现为肿块邻近胸膜间见喇叭口，与肿块线形相连，主要病理基础是胸膜沿肿块方向的牵拉粘连[9]，周围型肺癌容易引起邻近胸膜的改变，病理基础为肿瘤细胞的浸润及瘤体的收缩，故有文献[12]总结肺癌的胸膜凹陷较多见，FOP的胸膜增厚较多见，本组病例出现胸膜增厚16例，远多于胸膜凹陷3例，与文献报道相符合。

3.3 内部强化特征及血管支气管表现

结节肿块型FOP内部密度常不均匀，病变强化不均匀区域多为充气支气管征、支气管黏液栓、空洞征及液化坏死区，本组可见7例充气支气管征，5例可见病灶內小支气管腔闭塞，未见明确管壁增厚或壁结节样强化，与肺癌的支气管壁浸润有一定的差别，但鉴别起来较困难[4]；结节肿块型FOP多有坏死或脓腔，当坏死不彻底或坏死较分散时呈斑片状无强化区，坏死脓肿形成时常呈孤立囊腔，内壁较光滑，与肺癌的坏死形成的凹凸不平的内壁不同，本组不均匀强化19例，均匀强化仅2例，明显延迟强化12例，中等度延迟强化7例，8例内部见类圆形或不规则形空洞；FOP多为延迟强化，强化程度为中等度强化或明显强化多见，原因是末梢气道内的肉芽组织及纤维组织增生而表现出炎性病变的强化特点[13]，与肺癌的强化方式不尽相同，肺癌多为快进快出的强化方式，且强化程度多不及FOP，周围型肺癌表现为延迟明显强化的较少见，但二者之间还是有交叉[14-17]。结节、肿块型FOP内部有时可见血管影穿行，血管走行基本正常，管壁基本光滑，本组有2例肿块型FOP内可见血管穿行征，笔者发现穿行的血管走行基本正常，但管径较正常血管稍细，边缘不及正常血管光滑，推测可能是病变的肺组织通气明显减少，所以灌注血流量减少所致，并且没有恶性肿瘤的血管诱生与破坏，故血管会较正常细小，而无推压变形或破坏；肺癌多会对血管进行侵蚀包绕，使管壁毛糙，管径粗细不等，走行僵直[18-20]。

综上所述，结节、肿块型FOP的CT表现多样，并无显著特征性，结节型FOP更难与周围型肺癌鉴别，以下表现可能具有相对特征性：结节或肿块边缘呈锯齿状或出现反弓征；结节或肿块位于胸膜下，周围模糊，邻近胸膜增厚或胸膜下脂肪增生，肋间隙无破坏；横断位显示为肿块或结节，MPR显示病灶呈楔形团片状，与支气管走行一致；结节或肿块呈明显延迟强化，中心坏死区囊壁光滑，肿块内部可见完整柔和的血管穿行。鉴别困难时建议穿刺活检。

[参考文献]

[1] Trvis WD，Costabel U，Hansell DM，et al. An official American Thoracic/European Respiratory. Society statement：Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias [J]. Am J Respir Crit Care Med，2013，188（6）：733-748.

[2] 荣独山.X线诊断学[M].上海：上海科学技术出版社，1993：85-90.

[3] Nishino M，Mathai SK，Schoenfeld D，et al.Clinicopathologic features associated with relapse in cryptogenic organizing pneumonia [J].Hum Pathol，2014，45（2）：342-351.

[4] 韩文广，王红，周勇，等.多层螺旋CT对局灶性机化性肺炎与周围型肺癌鉴别诊断[J].中国医学影像学杂志，2016，24（2）：106-110.

[5] 王大伟，甘新莲.机化性肺炎的MSCT征象分析[J].临床肺科杂志，2011，16（9）：1361-1363.

[6] 王婕妤，邹杰.局灶性机化性肺炎的CT表现与其病理对照研究[J].中国现代医学杂志，2014，24（1）：66-70.

[7] Cottin V，Cordier JF. Cryptogenic organizing pneumonia [J]. Semin Respir Respir Crit Care Med，2012，33（5）：462-475.

[8] 徐耀，胡蓉，范国华.局限性机化性肺炎CT表现[J].实用放射学杂志，2017，33（5）：677-680.

[9] 聂晓，李海军，聂思，等.局灶性机化性肺炎CT表现[J].实用放射学杂志，2015，31（10）：1620-1623.

[10] 肖湘生，洪应中.胸膜凹陷征形成的病理基础[J].中华放射学杂志，1988，2（1）：85.

[11] 崔允峰，刘庆伟，王伟，等.局限性机化性肺炎影像学诊断的探讨（附29例分析）[J].中国医学影像技术，2002， 18（10）：1006-1008.

[12] 李兆勇，朱刚明，梁俊生，等.周围型小肺癌MSCT诊断及与局灶性机化性肺炎鉴别[J].放射性实践，2015，30（7）：741-745.

[13] Zao F，Yan SX，Wang GF，et al. CT features of focal organizing pneumonia：an analysis of consecutive histopathologically confirmed 45 cases [J]. Eur J Radiol，2014，83（1）：73-78.

[14] 郑杰，段王栋.局灶性机化性肺炎CT表现分析[J].医学信息，2016，29（26）：277.

[15] 王丽杰，马继文，王永丽，等.能谱CT鉴别诊断孤立性肺结节或肿块的价值[J].中国临床医学影像杂志，2017， 28（4）：245-249.

[16] 肖永鑫，余红，刘士远，等.周围型小细胞肺癌的CT征象分析[J].实用放射学杂志，2017，33（4）：513-516.

[17] Travis WD，Brambilla E，Nicholson AG，et al. The 2015 World Health Organization Classification of lung Tumors：impact of genetic，clinical and radiologic advances since the 2004 classification [J]. J Thorac Oncol，2015， 10（9）：1243-1260.

[18] Kobayashi T，Tana N，Matsumoto T，et al. HRCT findings of small cell lung cancer measuring 30 mm or less located in the peripheral lung [J]. Jpn J Radiol，2015，33（2）：67-75.

[19] Takenaka T，Takenoyama M，Inamasu E，et al. Role of surgical resection for patients with limited disease-small cell lung cancer [J]. Lung Cancer，2015，88（1）：52-56.

[20] Hamer OW，Silva CI，Muller NL. Cryptogenic organizing pneumoniatypicaland atypical imaging features on computed tomography [J]. Rofo，2008，180（7）：614-620.

（收稿日期：2018-03-09 本文编辑：任 念）