陈斌斌，夏爱丹，叶玲丽，朱淼勇

作者单位： 325000浙江省温州，温州市人民医院

组织胞浆菌病（HP）是一种由荚膜组织胞浆菌引起的以侵犯网状内皮系统或肺部为主的深部真菌病。本病为非传染性，有自限性，除了南极洲以外，全世界均有组织胞浆菌病的病例报道，但该病主要在北美洲（美国俄亥俄州、密西西比河流域）和中美洲流行[1]。在我国十分罕见。最近浙江省温州市人民医院诊治1例以骨髓细胞学诊断的HP，结合文献报道如下。

1 病例

患者，男性，25岁，家禽市场工作，因“畏寒、消瘦1个月余，发现血细胞减少1周”入院。患者1个月前出现畏寒，1 h后能自行缓解，无寒战，体温一直未测，胃纳不佳并逐渐出现消瘦，体质量下降约6 kg，有乏力感。1周前患者来本院门诊就诊，查血常规提示三系（红细胞、血红蛋白、血小板）减少，为小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白：1930 ng/ml。后行骨髓穿刺检查，口头报告提示可见组织胞浆菌可能。既往体健。入院查体：生命体征平稳，神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊阴性，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（－）。辅助检查：血常规：白细胞2.8×109/L；血红蛋白：104 g/L；血小板计数：101×109/L；网织红细胞百分数1.52%。血生化：总胆红素16.8 mol/L；白蛋白31.8g/L；丙氨酸氨基转移酶70 U/L。叶酸+维生素B12未见异常。骨髓细胞学检查报告：该骨髓涂片中多数巨噬细胞内可见大小基本一致的圆形或卵圆形孢子，直径2～4 m，胞核圆形或椭圆形，胞体中胞核一端深染，占胞体1/3～1/2，着紫红色，胞质一端浅染，呈较明亮淡蓝色，核膜较厚，孢子外围绕一圈明亮不着色空晕，内外边界清楚完整，形似荚膜，疑似组织胞浆菌，请结合临床及其他检查（图1）。患者入院后体温波动于39～40℃，伴乏力。入院后查生化未见明显异常，体液免疫、淋巴细胞及大便常规未见异常，乙肝两对半检查（乙肝三系）、输血前三项：均阴性；G 试验：14.97pg/ml；T-SPOT 试验阴性，三次血培养阴性，一次骨髓培养阴性。胸部CT未见明显异常；腹部CT：肝、脾肿大；腹膜后淋巴结稍增大。入院第10日复查骨髓细胞学检查示：涂片见吞噬细胞浆内及背景散在的组织胞浆菌；PSA染色下荚膜组织胞浆菌孢子轮廓清楚完整，仅荚膜着色，边界较深，荚膜着红色且清楚连续，胞内容物不着色（图2）。骨髓活检病理报告：凝血块及少量骨髓组织，可见少量组织胞浆菌（图3）。结合以上病史及检查结果，诊断HP基本明确。入院第10天开始予伊曲康唑针0.25 g静脉滴注q 12 h抗真菌治疗，3d后予伊曲康唑针减量为0.25 g静脉滴注 qd。治疗后体温有逐渐下降趋势，治疗第10天开始体温降至正常。此时复查骨髓提示骨髓细胞内组织胞浆菌前明显减少，仅见1个组织胞浆菌（图4）。入院第23天出院，出院后予“伊曲康唑胶囊200 mgbid”口服抗真菌治疗。2个月后复查血常规提示血三系、血清铁蛋白及凝血功能等检查均已恢复正常。腹部B超提示脾脏较前缩小。骨髓涂片提示：该骨髓涂片未找到组织胞浆菌。继续上诉“伊曲康唑胶囊200 mg bid”维持治疗。7个月后复查骨髓涂片提示：吞噬细胞内、外未见典型的组织胞浆菌，外周血未找到典型的组织胞浆菌。继续服用伊曲康唑胶囊至总治疗疗程满1年停药。后续随访病情稳定。

2 讨论

HP是由荚膜组织胞浆菌所致的深部真菌感染，它分布于全世界，但呈地区性流行，以美洲最为多见。病原菌广泛存在于流行地区土壤中（＜20cm），尤其禽类粪便中含量高，人为活动造成表层土壤中的孢子形成气溶胶，继而被吸入体内引起感染，遂进入洞穴、打扫鸡舍、拆除旧建筑等活动最易受到感染[1]。HP分为肺型和播散型，临床表现多样，缺乏特异性，易漏诊误诊。细胞形态学可作为诊断HP快速而可靠的方法。但对于深部真菌病，HP与利什曼病、马尼尔菲青霉菌病的临床表现及病原体形态极易混淆，且均可机会性感染，需仔细从形态学上加以鉴别[2]。本例患者有禽类接触史，起病时发热、血三系下降、凝血功能异常、脾肿大，肺部CT未见明显异常，骨髓细胞形态学检查均符合组织胞浆菌形态表现，故诊断播散性HP明确。

根据美国传染病学会2007年修订版HP临床治疗指南推荐[3]：进行性播散性HP的推荐治疗方案，对中度至重度疾病，建议使用两性霉素B脂质体3.0 mg·kg－1·d－1，连续给药1～2周，然后改为伊曲康唑200mg，每天3次，共给药3d，之后再改为200 mg，每天2次，至少持续12个月。对于轻度至中度疾病，建议使用伊曲康唑200 mg，每天3次，连续给药3 d，然后改为每天2次，至少持续12个月。伊曲康唑可作为轻度和中度HP患者的首选口服用药，也可行剂量递减疗法用药在患者对两性霉素B产生初始应答后使用[4]。部分轻症或慢性播散性感染患者可仅给予伊曲康唑200mg，2次/d口服治疗[1]。同时我国报道的组织胞浆菌患者多用氟康唑和伊曲康唑治疗，但统计发现氟康唑的疗效差于伊曲康唑，且用氟康唑治疗的患者复发率也高于用伊曲康唑治疗者[5]。笔者予伊曲康唑药物治疗，未予两性霉素B脂质体及氟康唑等治疗，治疗后患者体温下降，血三系逐渐恢复，凝血功能恢复，脾脏缩小，骨髓涂片见组织胞浆菌逐渐减少至消失，考虑治疗有效。总伊曲康唑药物治疗疗程1年。

图 1 骨髓涂片（瑞-姬染色，×1000）

图 2 骨髓涂片[瑞-姬染色，×1000（左），PSA 染色，×1000（右）]

图3 骨髓活检（HE染色，×400）

图4 骨髓涂片（瑞-姬染色，×1000）

综上所述，若患者有禽类或动物排泄物等接触史，无论是否合并有免疫缺陷疾病，当出现发热、肝脾肿大、血三系下降、凝血功能异常，甚至肺部出现单发或多发结节等情况时，应该警惕HP的可能，尽快完善骨髓穿刺细胞学检查或骨髓组织活检、肺穿刺活检、痰真菌培养、血培养及骨髓培养等相关检查，减少该病的漏诊及误诊率，争取尽早准确诊断及规范治疗。