刘加良，刘倬达，吕晓东，张齐，张伟强，胡奕，戚维波，邬万新

作者单位： 314001浙江省嘉兴，嘉兴市第一医院

为了解术后病理诊断为肺癌患者的临床特征和发现途径，本研究通过医院的 PACS图像系统和住院病历管理系统，对2016年度浙江省嘉兴市第一医院胸外科肺结节或肺肿块手术切除治疗，术后病理明确诊断为肺癌的322例患者临床资料，先采集手术病理报告，然后查阅住院病历和胸部CT检查图像，进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 通过本院PACS图像系统的病理报告单子系统，在诊断关键词栏目输入“肺”，检索时间设置在2016年1月1日至2016年12月31日，舍去冰冻、穿刺和涂片病理报告单，逐个打印胸外科术后病理确诊为肺癌的报告单；然后对确诊肺癌的纸质病理报告单进行归类，分为肺腺癌组和肺非腺癌组，肺腺癌组又分原位组、微浸润组和浸润组3个小组，因肺非腺癌组全部是浸润型肺癌，所以，不再分其他亚组；累计322例，其中肺腺癌组278例，肺非腺癌组44例；肺腺癌组中原位组63例、微浸润组86例和浸润组129例。

1.2 方法 在Excel表建立统计栏目，把纸质病理报告单内容逐个逐类登记在Excel表上，然后根据病理报告单上的患者姓名和住院号等信息，查阅本院住院病历管理系统，根据每位患者的住院病历、病程录及手术记录单等资料，把姓名、性别、年龄、现病史、吸烟史、饮酒史、发现肺癌途径、发现至手术时间等内容，登记在Excel表上相应患者的栏目中。发现肺癌途径主要根据患者住院病历的描述，发现至手术时间根据患者住院病历的描述，结合本院胸部CT的历史图像时间来确定；如遇住院病历描述和本院胸部CT历史图像时间不一致时，取时间长的为记录时间。因肺腺癌微浸润组3例、浸润组6例和肺非腺癌组4例患者是在当地基层医院进行胸部CT检查，在本院未作胸部CT检查，本文CT影像统计中未列入。另外呼吸道症状是指咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和气急等症状。

1.3 胸部CT阅读 通过本院PACS图像系统的放射报告单子系统，输入“患者姓名”查阅在本院PACS图像系统上的胸部CT检查报告单和相应的CT电子版图像，根据CT检查报告单上描述的结节或肿块大小和形态描述，结合嘉兴市肺癌早期诊断和综合治疗创新团队成员对每一例患者进行电子版阅片，把相关内容登记在Excel表上，对每位患者的典型图像进行电子保存。

如遇同名同姓的患者，进行仔细甄别，对每一例患者不仅阅读术前近期的CT图像，还尽可能查找以往的CT图像，以便与近期的CT图像进行对照，了解结节或肿块的发展演变过程。在不同日期相近的时间区间（如3个月内）进行的胸部增强CT检查和后处理重建，视为在同一时间检查，进行登记处理。

1.4 统计方法 采用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，多组比较采用单因素方差分析＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组性别、年龄、吸烟史和饮酒史比较 肺腺癌占比显著高于肺非腺癌（2=340.10，P＜0.05），肺腺癌组女性占比高于男性，肺非腺癌组男性占比高于女性（2≥31.66，均P＜0.05），肺腺癌原位组平均年龄比其他各组低（F＝17.686，P＜0.05）。肺非腺癌组全部为浸润型肺非腺癌，其中肺鳞癌29例，肺小细胞癌1例，肺混合型癌（腺癌40、鳞癌30、大细胞30）1例，肺神经内分泌癌4例，乳腺癌肺转移2例，结肠腺癌肺转移2例，肾腺癌肺转移1例，恶性黑色素瘤肺转移1例，转移性肺腺癌1例，肺涎腺型黏液表皮样癌1例和肺边缘性B细胞性黏膜相关性淋巴瘤1例。肺非腺癌组有吸烟史显著多于肺腺癌组（2=30.04，P＜0.05），两者饮酒史差异无统计学意义（2=3.34，P＞0.05）。见表1。

2.2 各组发现途径和发现至手术时间比较 通过年度体检或他病来医院诊治，进行胸部CT检查发现肺癌的，肺腺癌组高于肺非腺癌组（2=30.33，P＜0.05）；因呼吸道症状发现肺癌的，肺非腺癌组高于肺腺癌浸润组（2=12.76，P＜0.05）。肺腺癌原位组从发现至手术时间与其他各组差异有统计学意义（F＝ 87.53，P ＜ 0.01）。见表 2。

2.3 各组胸部CT结节长径、病理长径和Ki67值比较 肺腺癌各组的胸部CT结节长径、病理长径和Ki67值逐组递增，3组差异均有统计学意义（F≥1118.84，均 P＜0.05）；肺非腺癌组胸部CT结节长径、病理长径和Ki67值与肺腺癌浸润组差异均有统计学意义（t≥29.41，均 P＜0.05）。见表3。

2.4 各组病理学特征 肺腺癌浸润组和肺非腺癌组术后标本的脉管癌栓、浸润神经、紧贴肺膜、累及肺膜、紧贴切缘、累及切缘、纵膈淋巴结肿大、肺内播散和双灶手术等较多，各组紧贴肺膜比其他类别要多。见表4。

2.5 各组胸部CT平扫表现的结节或肿块特征比较 肺腺癌原位组和微浸润组以混合磨玻璃结节为主，肺腺癌浸润组和肺非腺癌组以实性结节或肿块为多，另外，肺腺癌微浸润组出现1例空洞样结节，浸润组出现2例空洞样结节和2例实性肿块伴空洞，肺非腺癌组出现4例实性肿块伴空洞的病例。肺腺癌结节的空泡征、毛刺征、花瓣征和边缘不规则等随各组程度加重而逐渐增多。此外，全部病例仅1例出现钙化。见表5。

2.6 各组胸部CT检查结节或肿块的特征和进展情况 各组的血管丛集征差异无统计学意义（P＞0.05），肺腺癌浸润组和肺非腺癌组胸膜凹馅征、纵膈窗显示、病灶强化和周围强化差异均有统计学意义（2≥32.12，均P＜0.05）；各组纵膈淋巴结肿大差异有统计学意义（2=74.86，P＜0.05）；各组半年进展情况差异无统计学意义（2=1.17，P＞0.05）。见表6。

2.7 各组结节或肿块胸部CT后处理重建前后比较 与后处理重建前相比，肺腺癌原位组的周围不规则、边缘毛刺征、胸膜凹馅征、周围花瓣征和空泡征在后处理重建后明显增多（2≥18.33，均 P＜0.05）；肺腺癌微浸润组的胸膜凹馅征、周围花瓣征和空泡征在后处理重建后也明显增多（2≥7.16，均P＜0.05）。见表7。

2.8 全部肺癌患者的结节或肿块的分布部位 右上叶105例（32.61%）、右中叶32例（9.94%）、右下叶51例（15.84%）、左上叶91例（28.26%）和左下叶43例（13.35%），累计 322例。其中两上叶合计 196例（60.87%），其他三叶合计126例（39.13%），两者差异有统计学意义（2=30.44，P＜0.01），而左右两上叶差异无统计学意义（2=2.00，P ＞ 0.05）。

3 讨论

本文结果显示，肺腺癌占大多数，女性又占肺腺癌大多数；与吸烟关系密切的肺鳞癌占比不到1/10，类似国内其他报道[1]。

肺腺癌占比高，如能早期发现、早期诊断和早期手术可取得非常好的手术效果，10年生存期达到＞92%[2-3]。肺腺癌原位组和浸润组的平均年龄分别为50岁和60岁左右，推测从原位发展到浸润型肺腺癌，大约需要10年左右[4]。

表1 各组性别、年龄、吸烟史和饮酒史情况

表2 各组发现途径和发现至手术时间比较

表3 各组胸部CT结节长径、病理长径和Ki67值比较

表4 各组病理学特征 例（%）

表5 各组胸部CT平扫表现的结节或肿块特征 例（%）

表6 各组胸部CT检查结节或肿块的特征和进展情况 例（%）

表7 各组结节或肿块胸部CT后处理重建前后比较 例（%）

肺腺癌原位和微浸润癌属于早期肺腺癌，没有任何症状，当前进行手术治疗的，主要通过年度体检或他病来医院诊治，进行胸部CT检查发现，而不是因为呼吸道症状来医院就诊发现。而且肺腺癌浸润组的呼吸道症状构成比肺非腺癌组低，提示胸部CT检查对发现肺腺癌是非常重要的。

胸部CT检查分辨率高，尤其是64排螺旋CT机，能显示1～3mm的病灶，横断面显像能免除胸片显像盲区，对发现早期肺腺癌，作用巨大。X线DR胸片只能发现20 mm以上的肿块，已不能胜任发现早期肺腺癌的能力。要提倡40～50岁以上年度体检进行胸部CT平扫，尽量早期发现10 mm以内的结节，认真鉴别诊断，排查肺腺癌可能。如果不能早期诊断，肺腺癌将进入浸润型，逐渐出现呼吸道症状，肿块往往达20mm以上，癌症的病理学特征、肺组织切除范围和术后肺功能损害等均比早期肺腺癌严重。

早期肺腺癌通过纤支镜或经皮肺穿刺活检等有创检查阳性率不高，并发症比较高，研究胸部CT检查的早期肺腺癌结节的特点，有助于准确判断良恶性，为是否进行胸外科手术治疗提供依据。原位和微浸润肺腺癌结节比较小，影像特征性改变有时不明显，可通过后处理重建技术，观察细微改变，准确诊断，必要时肺小结节联合门诊定期复查，实现肺腺癌的早诊和早治。