毛凤，吴忠孝，张丽，沈燕娜，杨谋哲，任有刚

作者单位：315040 宁波，宁波市第六医院

痤疮是发生在毛囊皮脂腺的一种常见炎症疾病，具有特征性的粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿等损害，在青年中发病率高达70%以上，对其身心健康产生了极大的影响。本研究采用595nm脉冲染料激光治疗仪联合果酸治疗复发性轻中度痤疮伴持久性痤疮后红斑，并对其安全性和有效性进行临床评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2017年6月宁波市第六医院皮肤科诊治的轻中度痤疮患者50例，男16例，女34例；年龄18～40岁，平均（24.1±2.5）岁；病程3～20年。轻重程度判断采用改良Pillsbury分级法[1]。入选标准：皮疹符合III级及以下患者，表现为炎性皮疹（丘疹、脓疱、结节）和非炎性皮疹（白头粉刺、黑头粉刺）及持久性痤疮炎症后红斑并存，部分合并毛孔粗大。不愿意接受药物治疗且愿意配合试验者。排除：（1）面部患有病毒感染或伤口切口未愈合；（2）近半年口服过维A酸类药物，近4周外用或系统应用过其他治疗痤疮药物；（3）果酸过敏者；（4）免疫缺陷性疾病患者；（5）妊娠期及哺乳期妇女；（6）4 周内服用光敏药物或有光敏史；（7）瘢痕体质；（8）患有心、肾、肝脏功能不全或其他严重基础疾病患者；（9）精神疾病患者；（10）面部敏感性皮肤患者。剔除：（1）未完成疗程或资料不全者；（2）对果酸和脉冲染料激光治疗不能耐受者；（3）不能遵从严格防晒者。治疗过程中因不良反应终止治疗的患者不作疗效统计，但统计不良反应。

1.2 方法 果酸（主要成分是羟基乙酸，浓度分别为20%、35%、50%、70%，）及中和液均由上海百润公司提供。果酸治疗采用20%果酸为起始浓度，涂于患者面部，避开眼周及口周，停留3～5 min，当患者出现红斑、白霜或不适时，以中和液中和，冷敷10 min。每3周1次，视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间，记录治疗后不良反应，治疗期间严格保湿防晒，治疗后3周忌晒太阳，外出需使用防晒霜。激光治疗采用595nm脉冲染料激光治疗仪（美国Candela公司），激光治疗当天患者不化妆，术前均采用本科提供的丝塔芙洁面乳清洗面部，给患者戴激光设备自带滤光护目镜保护眼睛。根据治疗反应由低到高调整能量密度，以治疗后局部反应为淡紫色为治疗目标，选择能量密度在8～14J/cm2，脉宽1.5～6ms，光斑直径选择7mm，DCD冷却为40∶20治疗，治疗光斑重复率＜10%。术后用冰袋冷敷治疗部位，并嘱患者术后避免搔抓，术后1周不做皮肤护理，注意防晒。果酸治疗3次后行1次脉冲染料激光治疗为1个疗程。疗程结束后1个月复查，再次计算炎性皮损、非炎性皮损及痤疮炎症后红斑的数目。治疗期间强调清淡饮食、规律作息及保湿防晒，每次治疗前均拍照评估治疗效果。

1.3 疗效评价 采用皮损计数法，每次治疗前由同一医师负责拍照并记录，分别对治疗前及治疗后炎性皮损（丘疹、脓疱、结节）、非炎性皮疹（白头粉刺、黑头粉刺）及持久性痤疮炎症后红斑进行计数，根据治疗前后其总数减少的百分率评价疗效。疗效指数＝（治疗前皮损总数－治疗后皮损总数）/治疗前皮损总数×100%。基本痊愈：疗效指数＞90%，炎性皮损、非炎性皮疹及持久性痤疮炎症后红斑均明显消退，毛孔缩小明显，皮肤质地有明显改善；显效：疗效指数为61%～69%，炎性皮损、非炎性皮损及持久性痤疮炎症后红斑均有消退，毛孔粗大较治疗前有缩小，皮肤质地有所改善；有效：疗效指数为21%～60%，炎性皮损、非炎性皮损有所消退，红斑消退不明显；无效：疗效指数≤20%，或皮损反而有增加。有效率=（基本痊愈＋显效）/总例数×100%。1.4 统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后各类型皮疹积分比较 果酸治疗第3次后，粉刺、炎性丘疹及脓疱较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义（t≥9.68，均 P＜0.05），持久性痤疮炎症后红斑与治疗前差异无统计学意义（t=1.97，P＞0.05）。再进行一次脉冲染料激光治疗后粉刺、炎性丘疹及脓疱数目继续减少，同时痤疮炎症后红斑平均计数与治疗前差异有统计学意义（t=17.35，P ＜0.05）。见表1。

2.2 治疗后皮损消退有效率情况 果酸治疗3次后，50例患者基本痊愈8例，显效31例，有效11例，总有效率78%；疗程全部完成后，50例患者基本痊愈38例，显效12例，总有效率100%；全部疗程治疗完成后1个月随访时，均未见明显复发。

2.3 不良反应情况 果酸治疗后有3例患者出现红斑、刺痛感，且随着用药浓度的增高，症状越明显，但均在外用保湿面膜后3d内消失，90%以上患者能耐受35%浓度的果酸。5例患者在第1次果酸治疗后皮损数量增多，第2次治疗后减少。脉冲染料激光治疗后出现局部皮肤发红及烧灼感，均在冰敷后好转。所有患者均未出现色素减退、色素沉着或瘢痕等不良反应。

表1 治疗前后各类型皮疹积分比较 分

3 讨论

痤疮分级治疗中，对轻中度痤疮口服抗生素是治疗痤疮的有效方法之一，但作用周期长、起效慢及不良反应大，且近年痤疮杆菌对抗生素的耐药率有了显著的上升，在国外达到62%[2]，已成为国际问题。因此对于轻中度痤疮患者，临床工作中应根据其需求，选择合适的物理治疗方法。

果酸广泛存在于水果、甘蔗及酸乳酪中，果酸换肤术是目前最常用的浅表化学换肤术[1]。果酸治疗痤疮的原理可能是：（1）对表皮能降低角质形成细胞的粘连性和调节角质形成细胞桥粒的连接，从而避免角质堆积，疏通毛孔，使表皮层厚度增加，具有保湿、恢复皮肤屏障和抗氧化的功能[3]。（2）可使真皮乳头增加、厚度增加，使黏多糖增加、胶原纤维增多及弹力纤维密度增加，从而使真皮的厚度增加、弹性也增加[4]。（3）抑制及杀灭痤疮丙酸杆菌从而减轻炎症反应[5]。因此，果酸换肤可作为有效物理治疗痤疮的手段。

本研究结果显示，采用果酸治疗能显著改善患者粉刺、炎性丘疹及脓疱皮疹，但会留有痤疮炎症性的红斑。595 nm脉冲染料激光是血管类病变治疗中最常用的有效激光，可选择性作用于血红蛋白，破坏血管壁而达到治疗目的，因此其也是治疗面部毛细血管扩张和红斑的有效手段[6]，同时595nm染料激光对抑制痤疮丙酸杆菌及改善痤疮瘢痕均有效[7]。因此，笔者采用果酸联合595nm脉冲染料激光治疗痤疮。在果酸治疗3次后行脉冲染料激光治疗，患者的粉刺、炎性丘疹、脓疱及痤疮炎症后的红斑均明显改善。

本研究5例痤疮患者在第1次果酸换肤治疗后出现暂时性加重，可能与果酸在加速表皮细胞更新的同时，也使已形成的炎症细胞加速成熟，炎性皮损数量暂时增加有关，经继续治疗后炎症细胞形成减少，皮损数量随之减轻。果酸与脉冲染料激光治疗痤疮之间有明显协同作用，不良反应小，安全性较好，为临床中不能耐受内服和长期外用药物的患者提供新的治疗方法。