陆静静

作者单位： 315800宁波，北仑区人民医院

消化道黏膜下病变（SMTs）是黏膜上皮层以下组织的一类病变，种类繁多，包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、血管瘤、异位胰腺及神经源性肿瘤等。目前，超声内镜因其可通过观察黏膜下病变形态、范围、边界、回声特点、血供、消化道壁层次、浸润深度及邻近组织及胃周淋巴结转移等情况，常用来诊断SMTs。但超声内镜无法获得病理学确诊依据，对SMTs不能明确诊断[1]。因此本研究采用超声内镜引导下对SMTs行深检术以获取黏膜下病变组织，探讨其对消化道黏膜下病变的诊治价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年 1月至2017年12月共78例内镜下明确诊断为消化道黏膜下病变患者的临床资料，所有患者均已行超声内镜。其中，13例SETs患者经EUS及腹部超声、CT、MRI等影像学检查提示良性病变（平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、囊肿、血管瘤）选择定期随访治疗；38例SETs患者接受超声内镜引导下深检术，并根据病理结果选择合适的治疗方案；27例SETs患者经检查评估后选择手术或内镜治疗。本研究将深检术患者和手术治疗患者纳入回顾性研究，分别为深检术组和手术组。

1.2 方法 所有患者检查前准备同常规胃肠镜，部分患者酌情肌注阿托品、东莨宕碱等以减少肠腔蠕动和痉挛。首先常规进行超声内镜检查，根据既往内镜或影像学资料中所提供的病灶部位、大小等信息选择超声内镜设备类型。对于上消化道黏膜下病变，直径＜3 cm者一般选用双腔道内镜配合超声微探头（频率12 MHz）进行检查，通过双腔道内镜的一个腔道，将微探头对准病灶，分别采用水浸法或持续水注法对拟诊病灶进行旋转式超声扫描。病灶直径大于 3 cm者选用标准镜（频率7.5MHz，环扫），采用水囊充盈法或结合注水法对拟诊病灶进行超声扫描。如果存在管腔狭窄上述内镜无法通过则换用普通胃镜配合微探头扫描检查。对于下消化道黏膜下病变，常规选用结肠镜配合微探头进行检查。

深检术操作：根据超声内镜的结果，在病灶隆起处黏膜下注射1∶1 000肾上腺素盐水使表面黏膜抬高，再用针状刀纵行切开表面黏膜，活检钳深入钳取组织，每次活检部位与上一次活检部位重叠，扩大线形活检范围，尽可能取较多的病变组织。术中如有出血，可用热活检钳电凝止血，若出血不止可用止血夹止血。活检结束后，根据创面大小可酌情采用金属钛夹夹闭活检黏膜表面创面。

1.3 统计方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验、Fisher确切概率法或秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组性别、年龄、病变部位、回声特点差异均无统计学意义（均P＞0.05），回声特点上差异有统计学意义（P＜0.05），手术组患者病变主要位于黏膜固有肌层（第四层）。见表1。

2.2 两组SMTs患者超声诊断及病理结果 两组患者均已行超声内镜检查，根据病变在超声内镜下表现获得初步诊断结果。两组超声诊断与病理诊断结果差异均有统计学意义（2=4.247、9.986，均P＜0.05）。见表2。手术组患者中仅有16例术后诊断与术前相符，11例（40.7%）患者术后确诊为良性病变，如异位胰腺、平滑肌瘤、胃囊性炎、神经鞘瘤，可不必行手术切除治疗。

2.3 深检术的并发症 深检术组患者活检后均未出现穿孔。有5例患者活检后出现创面少量渗血，予局部喷洒去甲肾上腺素后出血停止。所有患者术后均未出现呕血、黑便等消化道出血症状。

2.4 深检术后患者治疗方案的选择深检术组SMTs患者通过深检术获得明确诊断结果，诊断率为86.84%（33/38）。根据患者意愿及临床评估，6例GIST患者选择手术治疗，1例直肠类癌、3例神经鞘瘤及3例平滑肌瘤选择ESD治疗，1例MALT淋巴瘤患者选择根除HP治疗，10例异位胰腺、1例GIST、2例脂肪瘤、1例胃囊性炎及4例平滑肌瘤选择定期监测。有5例患者未明确诊断，其中4例患者选择EUS定期监测随访，1例患者选择ESD手术，术后病理诊断黏膜慢性中度浅表性胃炎伴轻度肠化、局灶腺体异常扩张。

3 讨论

目前，超声内镜可根据回声起源部位、回声特点等明确SMTs的性质。然而，其灵敏度高，特异性较低，不能充分明确病变诊断，尤其是来源于在第3层和第4层的低回声病变肿块[1-3]。本文研究表明SMTs深检术组与手术组术前超声内镜诊断与术后病理诊断差异均有统计学意义（均P＜0.05）。因此，明确SMTs的诊断仍需病理组织学证实。

超声内镜下直接行活检术诊断率大多低于60%，因多数SMTs表面黏膜正常，病变可累及固有肌层，普通活检难以取得病变组织，并且活检过深，可出现出血、穿孔等严重并发症[4]。目前，临床广泛使用超声内镜下细针穿刺活检（EUSFNA）获取细胞、组织标本从而明确SMTs诊断。然而，既往众多研究表明，EUS-FNA诊断率参差不齐（38%～82%），尤其当病变大小≤2 cm，其活检定位性和诊断准确性差，且术后可出现出血、穿孔等并发症[1,5]。EUS-FNA诊断检出率不仅随病变大小成正相关，还与其细针规格有关，19G比22G穿刺针检出率高[6-7]。EUS-FNA往往不能获得充足的病变组织标本，因此免疫组化染色检查如 C-kit（+）、DOG1（+）、CD34（+）、S100（+）、desmin受限，进而不能进一步明确包括间质瘤、平滑肌、神经鞘瘤在内的 SMTs。尽管 EUS-FNA已广泛应用于临床，但因其需要昂贵的专用内镜及器材配置和治疗费用较高，限制其在基层医院开展及患者选择倾向性[7]。而且，EUS-FNA要求较高的定位准确性，操作时间长且较为困难，需要经验丰富的内镜医生及病理专家和细胞学技术人员处理活检标本和诊断[8]。

表1 两组一般资料比较

表2 两组超声诊断及病理诊断结果 例

本文深检术采用黏膜切开后活检钳深入多次钳取病变组织，扩大线形活检范围，尽可能获取较多的病变组织，诊断率高达86.84%（33/38）。深检术在超声内镜引导下行可视化操作，活检定位更为准确，能获得有效的病变组织，同时可避开血管或对出血点进行止血，活检后使用钛夹夹闭黏膜创口，避免可迟发型出血。本研究中行深检术患者术后均未出现出血及穿孔等并发症。深检术可成为外科、ESD术前能够明确病灶病理性质的手段，以制定合理正确的治疗方案，避免过度治疗及医疗资源的浪费。同时，深检术创伤小，操作简便易行，可定期随访监测良性SMTs。本研究所有深检术患者均由1位经验丰富的内镜专家评估并操作，减少混杂因素的影响，但样本量少，仍需扩大样本量减少统计误差，同时还需与 EUSFNA、EUS下直接活检进行对比研究。