袁亚仙，朱子情，徐海平

作者单位： 315700浙江省象山，象山县妇幼保健院

妊娠期甲状腺功能异常是妊娠期常见的内科合并症。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）作为自身免疫性甲状腺疾病的特异指标，可为预防和治疗自身免疫性因素导致的妊娠期甲状腺功能紊乱提供参考。本研究对浙江海岛—象山地区孕妇的甲状腺功能状况和妊娠结局进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准收集2014年6月至2017年5月在浙江省象山县孕检机构孕期建立孕产妇保健册的孕妇，除了甲状腺指标以外无任何异常的孕妇且孕期不做任何干预治疗。对所有选择进入本研究的孕妇进行宣教，征得孕妇同意后，进行本研究甲状腺功能等相关指标筛查的孕妇，共2 265例，年龄30～45岁，平均（33.19±2.90）岁；孕周7～20周。分析所有孕妇的甲状腺功能情况，再将孕妇分为单纯甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb阳性组；单纯甲状腺球蛋白抗体TgAb阳性组；TPOAb+TgAb阳性组及TPOAb+TgAb阴性对照组，分析各组间的妊娠结局情况。对照组孕妇入选标准：孕前无甲状腺病史；血清促甲状腺激素（TSH）水平正常（0.27 ～ 4.2 IU/ml），血清游离甲状腺素（FT4）在正常范围（12～22pmol/L）。排除标准：甲状腺功能异常病史、甲状腺手术史、碘治疗史、甲状腺肿瘤、使用胺碘酮、使用锂、使用碘对比剂、肝病、其他手术史、妇科疾病、其他病毒携带者、人工受孕和习惯性流产的孕妇。

1.2 检测方法 孕妇于早晨空腹抽取静脉血6ml，静置2min后以5000r/min离心5min后分离血清置于－70℃恒温箱中保持待测。血清甲状腺激素的测定采用免疫分析方法测定。配套试剂由罗氏公司提供，实验操作完全按试剂盒说明书进行，检测 FT4、TSH、TPOAb和TgAb水平。同时监测并记录孕产妇妊娠结局。

1.3 诊断标准 甲状腺功能亢进（甲亢）：血清TSH＜0.1mIU/L，FT4＞参考值上限；甲状腺功能减退（甲减）：血清TSH＞妊娠期参考值的上限伴血清 FT4下降或血清TSH＞10mIU/L。血清TSH妊娠期参考值：T1妊娠前3个月0.1～2.5mIU/L；T2妊娠中期三个月0.2～3.0 mIU/L；T3孕晚期3个月0.3～3.0 mIU/L[1]。

1.4 妊娠并发症及不良妊娠结局 （1）小于28周的自然流产；（2）大于20周及以上的死胎；（3）妊娠期糖尿病：妊娠24周后75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）3项指标超标1项及以上；（4）妊娠期高血压：妊娠 20周以后出现高血压[收缩压≥140 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa），舒张压≥90 mmHg]。

1.5 统计方法 采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用 检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇甲状腺功能状况 在2 265名30岁及以上孕妇中，甲状腺功能减退孕妇43例（1.90%）；甲亢10例（0.44%）；TPOAb升高125例（5.52%）；TgAb升高81例（3.58%）；TPOAb和TgAb同时升高80例（3.53%）；双抗体阴性1979例（87.37%）。

2.2 4组孕妇一般资料比较 4组孕妇年龄、孕次、孕龄比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.3 4组孕妇妊娠结局比较 单纯TPOAb抗体升高组自然流产的发生率为1.6%，高于对照组的0.4%，差异有统计学意义（2=29.16，P＜0.05）；单纯TgAb抗体升高组死胎发生率为1.2%，高于对照组的0.05%，差异有统计学意义（2=15.21，P＜0.05）；TPOAb组死胎、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压发生率与对照组比较差异均无统计学意义（2=1.48、4.41、3.24，P 均＞ 0.05）；TgAb组自然流产、GDM、妊娠期高血压发生率与对照组比较差异均无统计学意义（2=2.56、2.13、3.61，P均＞0.05）；TPOAb和 TgAb抗体皆升高的孕妇所有观察的不良妊娠结局与对照组差异均无统计学意义（2=3.92、2.82，P均＞0.05）。见表 2。

3 讨论

甲状腺功能失调可引起心血管系统、神经肌肉系统、血液系统、内分泌系统及消化系统等的功能或器质性改变[2-4]。妊娠期对甲状腺各项指标有较大的影响。妊娠期甲状腺激素的产生、循环、代谢及调节等在妊娠期的不同阶段皆不同。

TPOAb、TgAb为自身免疫性甲状腺疾病的特征指标。TPOAb可以结合甲状腺过氧化物酶（TPO），从而激活补体引起甲状腺细胞的损伤；同时TPOAb与TPO结合能够抑制后者的活性，减少甲状腺激素的生成[2]。有文献报道妊娠期甲状腺功能减退的检出率为7.6%，亚临床甲状腺功能减退检出率为 26.9%,TPOAb和 TgAb阳性的检出率分别为7.2%和8.1%[2]。本研究的甲状腺功能异常检出率为甲状腺功能减退1.89%，甲状腺功能亢进0.44%，TPOAb升高5.48%，TgAb升高3.55%，TPOAb和TgAb同时升高4.21%；明显低于上述报道，这可能是由于两地区的地理位置及饮食习惯不同造成，但该结论仍需大样本验证。

TPOAb和TgAb阳性对妊娠结局可产生不良的影响。单纯TPOAb阳性的孕妇妊娠后期甲状腺功能减退、低钾血症的发生率明显升高[3]。有研究表明抗体升高的孕妇早产、流产风险增加，并且抗体阳性可能是习惯性流产的危险因素之一[4-5]。高滴度的TPOAb是甲状腺功能减退的危险因素，TPOAb浓度越高淋巴细胞浸润越严重，甲状腺滤泡破坏也越严重。在自身免疫性甲状腺病的诊断和预后中TgAb的灵敏度和特异度均不如TPOAb，但TgAb是TPOAb的有力补充，两者同时出现更提示着甲状腺功能损伤的严重性。本研究对象山地区30岁以上孕妇的甲状腺功能调查发现单纯TPOAb抗体阳性造成孕妇的自然流产率为1.6%；单纯TgAb抗体阳性自然流产率和死胎发生率均为1.2%；TPOAb+TgAb双抗体阳性组的不良妊娠结局比其他两组单一抗体阳性的要高。同时，上述抗体的升高对孕期妊娠期糖尿病、妊娠期高血压的发生没有显著影响。本研究过程中发现病例甲状腺功能异常即定期监测甲状腺功能指标，并根据其结果调整用药量，从而使不良妊娠结局发生率控制在接近对照组水平。

表1 4组一般资料比较

表2 4组妊娠结局比较 例