崔荣娜，谢海波，柴韩飞

作者单位： 316000浙江省舟山，舟山妇幼保健医院

重症肺炎患者给予单纯抗生素干预后症状控制效果欠佳，而机械通气时镇静及肌松剂药物应用、进入气道气体过干等因素均易引起纤毛摆动频率降低，过量分泌物易于深部支气管潴留，给肺部功能恢复和机械通气效果改善带来严重影响[1]。纤维支气管镜肺泡灌洗是目前重症肺炎临床治疗常用手段之一，在清除气道分泌物和促进肺部功能改善方面效果良好；但辅助通气时间过长患者痰液黏稠度明显增加，痰痂堵塞细小气道导致肺泡灌洗时存留概率较高[2]。有研究发现，采用机器进行机械排痰后再行肺泡灌洗有助于提高气道内痰液吸除效果，实现病情早期康复[3]。本文探讨机械排痰对行辅助通气重症肺炎患者呼吸功能、生命体征及病死率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省舟山妇幼保健医院2016年1月至2017年10月收治行辅助通气重症肺炎患者104例，均符合：（1）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准及机械通气指征[4]；（2）年龄18～75岁；（3）方案经伦理委员会批准，且患者家属知情同意。排除其他呼吸系统疾病，既往呼吸系统或食管手术史，恶性肿瘤，免疫系统疾病，精神系统疾病，心脑肝肾功能障碍，以及临床资料不全者。以随机数字表法分为对照组和干预组，各52例。对照组男32例，女20例；平均年龄（58.25±6.81）岁；平均基线临床肺部感染评分（CPIS）评分（6.80±1.07）分；平均基线急性生理与慢性健康（APACHEII）评分（24.47±5.89）分；根据合并基础疾病类型：慢性阻塞性肺疾病25例，冠心病16例，脑卒中13例。干预组男 34例，女 18例；平均年龄（58.42±6.83）岁；平均基线CPIS评分（6.76±1.05）分；平均基线 APACHEII评分（24.39±5.85）分；根据合并基础疾病类型：慢性阻塞性肺疾病27例，冠心病17例，脑卒中10例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 全部患者均行持续氧疗、祛痰、抗感染、营养支持及纠正内环境紊乱等对症干预。对照组患者采用肺泡灌洗单用治疗，首先采用2%利多卡因气管套管内注入完成表面麻醉，再将纤支镜置入确定病变区域，依次经肺叶、肺段及亚段进行痰液吸除，并将肺段开口处支气管痰液进行药敏培养，完成0.9%氯化钠注射液灌注直至液体澄清后退出纤支镜。干预组患者则在对照组基础上联用机械排痰治疗，常规摆放健侧卧位，肺泡灌洗前30min采用刺激排痰仪（广州复兴BC-310型）自外而内，自上而下叩击背部，叩击频率根据病变严重情况确定。

1.3 观察指标 （1）记录患者辅助通气时间和ICU住院时间；（2）呼吸功能指标，包括氧合指数（PaO2/FiO2）、动态肺顺应性（Cdyn）及呼吸做功（WOB）；（3）生命体征指标，包括呼吸频率、心率及平均动脉压；（4）治疗后随访28 d记录死亡例数，计算百分比。

1.4 统计方法 选择SPSS22.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用2检验。P＜0.05位差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组辅助通气和ICU住院时间比较

干预组患者辅助通气时间和ICU住院时间均短于对照组（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后呼吸功能指标水平比较 干预组患者治疗后呼吸功能指标水平均优于对照组、治疗前（均 P＜0.05），见表 2。

2.3 两组治疗前后生命体征指标水平比较 两组治疗前后生命体征指标水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组随访病死率比较 对照组28d内死亡2例，病死率3.85%；干预组死亡1例，病死两次1.92%，两组患者随访病死率差异无统计学意义（2=1.74，P＞0.05）。

3 讨论

近年来肺泡灌洗术已成为重症肺炎临床综合治疗重要组成部分之一，并在促痰液排出和通气功能改善方面较常规治疗手段展现出明显优势[5]；但相关回顾性报道提示仍有18%～25%患者肺泡灌洗后痰液仍顽固潴留问题[6]。

机械排痰是指通过仪器以恒定频率叩击背部以松解顽固痰液而促进其快速排出的一种辅助治疗手段。对痰液过多或纤毛摆动欠佳者，机械排痰有助于提高气道分泌物清除效果[7]；同时其与肺泡灌洗联合应用已被证实可有效改善呼吸机相关性肺炎患者远期预后，但对于重症肺炎患者尚缺乏相关应用研究。

本研究显示，干预组患者辅助通气时间和ICU住院时间均短于对照组（均P＜0.05），表明机械排痰辅助用于行辅助通气重症肺炎患者在缩短辅助通气和ICU病程方面具有优势。两组随访病死率差异无统计学意义（P＞0.05），即机械排痰辅助应用并未较单纯肺泡灌洗表现出生存优势，这可能与纳入样本量少和≤65岁患者所占比例增加有关。同时，两组治疗前后生命体征指标水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），证实重症肺炎患者行机械排痰安全性良好，其中干预组仅1例出现SpO2水平下降，这可能与操作过程中可能造成气管套管暂时性阻塞或气道痉挛密切相关[8]。有研究显示[9]，重症肺炎特别是合并长时间辅助通气患者临床疗效改善关键在于促进深部小气道痰痂排出至大气道及体外；而机械排痰能够针对背部特定区域进行针对性叩击，于局部形成垂直及平行作用力，降低黏稠痰液黏附紧密度，并有助于诱导气道分泌物定向排出体外[10]；而深部痰液经机械排痰刺激后移至大气管再行肺泡灌洗能够进一步提高吸痰效果，进而达到更佳感染控制效果和远期预后[11]。本研究显示，干预组治疗后呼吸功能指标水平均优于对照组、治疗前（均P＜0.05），显示机械排痰联合肺泡灌洗用于重症肺炎患者有助于缓解肺部通换气功能，降低气道阻力。

表1 两组患者辅助通气和ICU住院时间比较 d

表2 两组治疗前后呼吸功能指标水平比较

表3 两组治疗前后生命体征指标水平比较