李丽娟，李晓梅，曾彩虹

(南京军区南京总医院肾脏科/国家肾脏疾病临床医学研究中心/全军肾脏病研究所，南京 210016)

抗肾小球基底膜(GBM)疾病是循环中的抗GBM抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病，病变局限在肾脏时多表现为新月体肾炎，称为抗GBM肾炎；若同时累及肺则表现为肺出血，称为Goodpasture综合征。抗GBM疾病主要特点是外周血中抗GBM抗体阳性，抗GBM抗体沿肾小球基底膜线样沉积。抗GBM疾病发病率不高，占本院肾脏科肾活检比例为0.44%[1]，但多数患者起病急骤，进展迅速，病情重，预后差，未经治疗者病死率高达75%～90%，而患者经常在起病后多个医院辗转治疗却仍未确诊，导致患者不可逆的肾损伤，甚至威胁患者的生命。抗GBM疾病中部分患者可合并其他抗体阳性，如抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)阳性率为18%，在其他疾病中也可发现抗GBM抗体阳性，如Ⅲ型新月体肾炎抗GBM抗体阳性率为3.7%[2]。为了提高临床工作者对抗GBM抗体的认识，本文回顾分析了114例抗GBM抗体阳性患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2005年1月至2014年7月在本院经间接免疫荧光(IIF)法和酶联免疫吸附试验(ELISA法)均检出抗GBM抗体阳性患者，共114例。62例患者接受肾活检，包括抗GBM肾炎38例、Goodpasture综合征7例、抗GBM肾炎合并其他肾病7例、非抗GBM相关疾病10例，其余52例患者因血肌酐较高未行肾活检，结合临床表现及实验室检查诊断。

1.2方法 所有患者血清经商品化的ELISA试剂盒和IIF法试剂盒(Euroimmune,德国)检测均阳性，ELISA试剂盒检测抗体水平以2、20、200 RU/mL的标准品做标准曲线计算出抗体水平，结果以大于20 RU/mL为阳性，IIF法抗体滴度的检测范围为1∶10至1∶320。检测步骤严格依照试剂盒说明书进行。收集患者所有临床、病理及实验室检查资料进行回顾性分析。

2 结 果

2.1不同疾病抗GBM抗体阳性及滴度 114例抗GBM抗体阳性患者在各种疾病的具体分布及抗体水平范围见表1。抗GBM抗体水平小于100 RU/mL在各种疾病类型中均有分布，抗GBM抗体水平高值均出现在抗GBM疾病中。

表1 114例抗GBM抗体阳性在各种疾病中的分布

注：*只有1例，此处为检测值

2.2114例抗GBM抗体阳性患者各疾病组的临床和病理资料 114例抗GBM抗体阳性的患者，各疾病组的临床和病理资料见图1及表2。各疾病组的年龄、病程、前驱感染差异无统计学意义(P=0.240、0.497、0.380)。Goodpasture综合征患者的男性比例、有机溶剂/工业粉尘暴露、咯血、合并少尿或无尿比例高于其他组，差异有统计学意义(P=0.022、0.014、0.001、0.001)，抗GBM肾炎的吸烟比例小于其他组(P=0.006)，抗GBM肾炎和Goodpasture综合征患者合并ANCA的比例小于抗GBM肾炎合并其他肾脏病和非抗GBM相关疾病组(P=0.014)。抗GBM疾病患者的血肌酐、抗GBM抗体水平、合并新月体病例及新月体比例均高于非抗GBM相关疾病组(均P=0.001)。

注：光镜下见大量细胞性新月体形成，新月体挤压血管袢致血管袢皱缩，见节段袢坏死，囊壁节段增厚、分层(A图PAS，×400；B图PASM-Masson，×400)；免疫荧光示IgG呈线样沉积于毛细血管袢(C图免疫荧光染色，×400)

图1 GBM抗体阳性患者病理检查结果

表2 114例抗GBM抗体阳性患者在不同疾病组的临床和病理学资料

疾病n少尿或无尿[%(n/n)]血肌酐[M(Q1,Q3),μmol/L)]抗GBM抗体水平[M(Q1,Q3),RU/mL]ANCA[%(n/n)]新月体病例[%(n/n)]新月体比例(x,%)抗GBM肾炎6567.7(44/65)640.09(556.10,771.82)*#192.06(138.00,218.90)*15.4(10/65)100.0(38/38)75Goodpasture综合征2680.8(21/26)565.82(437.19,707.50)*183.49(122.24,211.04)*7.7(2/26)100.0(7/7)72抗GBM肾炎合并其他肾病825.0(2/8)565.82(437.19,707.50)*164.20(103.05,175.71)*50.0(4/8)100.0(7/7)74非抗GBM相关疾病1526.7(4/15)314.74(110.51,696.23)50.38(31.25,87.84)40.0(6/15)50.0(5/10)21P0.0010.0010.0010.0140.0010.001

注：与非抗GBM相关疾病组比较,*P<0.05；与抗GBM肾炎合并其他疾病组比较，#P<0.05

表3 99例抗GBM疾病患者中抗GBM抗体水平与临床表现和病理的相关性

注：*包括抗GBM肾炎、Goodpasture综合征、抗GBM肾炎合并其他肾脏病

2.3抗GBM疾病患者血清抗GBM抗体水平与临床表现及病理相关性分析 99例抗GBM疾病患者中抗GBM抗体水平与少尿或无尿、血清肌酐水平、新月体比例呈显著正相关(均P=0.001)，与合并ANCA呈显著负相关(r=-0.21，P=0.037)。与年龄、性别、病程、有机溶剂/工业粉尘暴露、前驱感染、吸烟、咯血无显著相关。见图2及表3。

图2 99例抗GBM疾病患者血清中抗GBM抗体水平与确诊时血肌酐水平及新月体比例的相关性

3 讨 论

抗GBM抗体主要是针对GBM Ⅳ型胶原α3链非胶原区(NC1)的自身抗体，绝大多数为IgG,极少数为IgA及IgM[3-4]。抗GBM抗体靶抗原的抗原决定簇在正常情况下隐匿在GBM的Ⅳ型胶原中。患者血清主要识别肾小球Ⅳ型胶原α3链非胶原区α3(Ⅳ)NC1，也可同时识别α1(Ⅳ)NC1、α2(Ⅳ)NC1、α4(Ⅳ)NC1、α5(Ⅳ)NC1。患者血清中抗α3(Ⅳ)NC1水平可以代表抗GBM抗体的总体水平[5-6]，本研究中的血清抗GBM抗体水平是IgG型抗α3(Ⅳ)NC1抗体水平。

抗GBM抗体可以出现在抗GBM肾炎中，也可以出现在其他疾病中，有99例被诊断为抗GBM疾病，包括抗GBM肾炎65例、Goodpasture综合征26例、抗GBM肾炎合并其他肾病8例；有15例被诊断为非抗GBM相关疾病，包括狼疮性肾炎2例、ANCA相关性血管炎3例、IgA肾病5例、过敏性紫癜1例、强直性脊柱炎相关性肾损伤1例、系膜增生性病变1例、韦格纳肉芽肿1例、Churg-strauss综合征1例。可见抗GBM抗体主要分布在抗GBM疾病中，非抗GBM相关疾病少见。非抗GBM相关疾病多见于狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎和IgA肾病。抗GBM抗体水平小于100 RU/mL在各种疾病类型中均有分布，抗GBM抗体滴度高值均出现在抗GBM疾病中，提示低值不能排除抗GBM疾病，但高值要警惕抗GBM疾病。

Goodpasture综合征患者中的男性、有机溶剂/工业粉尘暴露、咯血、合并少尿或无尿比例高于其他组(P=0.022、0.014、0.001、0.001)，这可能与男性从事有机溶剂/工业粉尘暴露的工作及有较高的吸烟比例有关。此发现与国外和国内的一些病例报道一致[5,7-8]。多数患者脱离有害环境后，将不再产生抗体。虽然特定的工种可导致与致病物质密切接触，但现代生活中，绝大多数人都暴露于不同的有机溶剂环境之下，如汽油、喷漆、油漆、汽车尾气等。所以平时应该做好防护。抗GBM疾病患者的血肌酐、抗GBM抗体水平、合并新月体及新月体比例均高于非抗GBM相关疾病组(均P=0.001)，有可能是抗GBM抗体在非抗GBM相关疾病中不是主要的致病因素，只是其他疾病中的致病因子导致Ⅳ型胶原隐匿性抗原位点暴露，促使产生抗GBM抗体。

本研究中抗GBM抗体水平与少尿或无尿、血清肌酐、新月体比例呈显著正相关。由于抗GBM抗体导致的炎性反应促使了GBM的破坏，导致急进性肾小球肾炎，因此及时有效地清除抗体可以避免肾脏进一步损伤。ZHANG[9]研究也发现，在抗GBM疾病患者，特别是抗GBM抗体水平高且有高比例的新鲜新月体形成的患者中，有效地清除体内抗GBM抗体可以提高肾脏生存时间。

抗GBM抗体可与ANCA同时存在。国外的研究表明在抗GBM抗体出现之前的数年可以检测到少量的ANCA，ANCA的出现造成的肺肾小血管炎性病变可能导致Ⅳ型胶原隐匿性抗原位点暴露，促使产生抗GBM抗体[10]。而本研究发现抗GBM抗体水平与ANCA呈负相关。崔昭等[11]的研究发现合并ANCA阳性的患者抗GBM抗体识别的靶抗原数目较少，而单纯抗GBM抗体阳性的患者，识别的靶抗原数目较多。

目前，实验室的常规检测方法主要包括IIF法和ELISA法。IIF法以猴肾为包被基质，理论上可以检测到针对所有抗原决定簇的抗体，但是不能检测到构象依赖型抗原。本研究使用的ELISA法主要包被的是Ⅳ型胶原α3链，含GBM抗原的主要相关抗原表位，可以定量常规检测IgG抗体。如果常规检测IgG型抗GBM抗体阴性，而病理结果IgG抗体呈线样沉积，且临床表现符合抗GBM肾炎，则要考虑是否出现了新的抗原或是构象依赖型抗原或某一种非主要IgG亚型[1,12]。若常规检测IgG型抗GBM抗体阴性而病理结果IgA型或IgM型抗体呈线样沉积，且临床表现符合抗GBM肾炎，则要考虑抗GBM抗体的类型是否为IgA型或IgM型抗体，可以用IgA型或IgM型抗体检测IIF法的基质片。

本研究只是对抗GBM抗体阳性的病例做了分析，国外仍有一些血清抗GBM抗体阴性的抗GBM疾病的报道。NASR等[13]报道了20例非典型的抗-GBM病，血清抗α3NC1抗体均阴性，肾组织活检17例IgG沿GBM线样沉积，2例IgM沿GBM线样沉积，1例IgA沿GBM线样沉积。HO等[3]报道了1例IgA型抗GBM疾病，患者血清中的IgA与从人GBM中酶解的38-48kDa抗原结合，但不与纯化的GBM IV型胶原NC1区结合。BORZA等[14]报道了1例由单克隆IgA-κ抗体介导的抗-GBM病，其抗原决定簇位于Ⅳ型胶原α1/α2链的胶原区。另1例由IgA抗体介导的新月体肾炎和表皮水泡患者的抗原位于α5和α6(Ⅳ)胶原区[15]。JIA等[16]报道了4例α3(Ⅳ)NC1抗原构象依赖患者。抗GBM抗体是多克隆IgG，表现为不同的IgG亚型在GBM线样沉积。也有一些文章报道了单克隆抗体相关的抗GBM疾病，主要有单克隆IgG1κ型抗GBM疾病、λ轻链相关的抗GBM疾病、单克隆IgA-κ抗体介导的抗-GBM疾病[17-19]。

抗GBM抗体可以出现在多种疾病中，但以抗GBM疾病为主，Goodpasture综合征患者多为男性，和有机溶剂/工业粉尘暴露有关，合并少尿或无尿较多。抗GBM抗体水平与合并少尿或无尿概率、血清肌酐水平、新月体比例呈正相关，抗体水平较高的患者需尽快清除血清中的抗体。需结合ELISA法和IIF法及免疫病理和临床表现才能更快、更好地诊断和鉴别诊断抗GBM疾病。