陈星 徐健

躯体形式障碍是以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症，目前治疗首选抗抑郁药物治疗，临床常用度洛西汀[1]。药物治疗对于躯体疼痛疗效较好，但总体临床疗效不令人满意[2]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）具有无创、副作用小、操作简便等优势，在精神科中使用越来越广泛。有研究证实rTMS通过影响单胺类神经递质，特别是5-羟色胺水平，而对突触可塑性具有调节作用[3]。神经生物学研究发现，躯体形式障碍患者存在中枢神经系统单胺类神经递质功能异常，尤其与5-羟色胺功能有关[3]。本研究采用rTMS结合度洛西汀治疗，与单用度洛西汀相比较，对比rTMS治疗对躯体形式障碍的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象为2016年8月至2018年4月在南通市第四人民医院精神科住院躯体形式障碍患者。入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）躯体形式障碍的诊断标准；②年龄18～70岁；③右利手；④此次治疗前2周内均未服用任何精神科药物。排除标准：①体内植入心脏起搏器等金属植入物的患者；②有癫痫病史或家族史者，有颅脑疾病、头颅外伤史者；③妊娠或哺乳期妇女；④酒及药物等精神活性物资依赖者。入组患者共 45例，男19例，女26例；年龄 18～70岁，平均（51.2±16.4）岁；受教育年限 0～18 年，平均（7.8±4.0）年；总病程 2～168月，中位数为 24月；发病次数 1～2次，中位数为1次；基线时汉密尔顿抑郁量表-17（Hamilton depression rating scale-17，HAMD-17）平均（17.0±4.8）分。按照患者就诊时间顺序分为研究组22例和对照组23例。所有患者均签署知情同意书。本研究方案经南通市第四人民医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 研究组与对照组给予度洛西汀40～60 mg/d治疗，均从20 mg起始，3 d天后加量至40 mg/d，10 d后加量至60 mg/d，疗程为4周。研究组在药物治疗同时辅以rTMS治疗。使用经颅磁刺激治疗仪（英国Magstim RAPID2型），“8”字线圈。参数设置为 110%运动阈值（motor threshold,MT），左侧前额叶背外侧皮质刺激频率为高频10 Hz，每串刺激时间5 s，串间隔时间 35 s，持续 15 min，共1150个脉冲刺激，右侧前额叶背外侧皮质刺激频率为低频1 Hz，每串刺激时间10 s，每串间隔时间5 s，持续15 min，共600个脉冲刺激，每日累计脉冲刺激1750个。每例患者均按先刺激左侧接着刺激右侧的顺序进行治疗，每周治疗5次，连续3周。

1.2.2 疗效评价 治疗前和治疗 1、2、3、4周末用 HAMD-17量表[4]评估患者抑郁症状，用治疗中出现不良反应量表（treatment emergent symptom scale,TESS）进行不良反应评估。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0进行统计学分析。量表评分以均数±标准差（±s）描述，HAMD-17量表评分两组治疗前后比较使用重复测量资料方差分析，TESS评分组间比较使用独立样本 t检验。检验水准 α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 社会人口学与临床特征研究组与对照组比较，性别、年龄、工作情况、受教育年限、病程差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 治疗效果研究组与对照组在治疗前后HAMD-17量表评分的时间主效应（F=112.96，P＜0.01）、分组主效应（F=110.434，P＜0.01）及其交互效应（F=6.54，P＜0.01）有统计学意义。HAMD-17 量表评分在治疗 3 周末（t=-3.12，P＜0.01）和治疗 4周末（t=-3.42，P＜0.01）时两组间差异有统计学意义。见表2。

2.3 不良反应研究组2例患者在第1次rTMS治疗后出现轻微头痛，卧床休息30 min后即自行消失；4例在治疗不同阶段出现轻度恶心。对照组5例在治疗第1周出现轻度恶心，5例在治疗不同阶段出现口干、便秘。治疗后不良反应 TESS评分两组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。见表3。

表1 研究组和对照组社会人口学与临床特征

表2 研究组和对照组治疗前后HAMD-17量表评分

表3 研究组和对照组TESS评分

3 讨论

躯体形式障碍是以各种躯体不适为主诉的神经症疾病，患者常伴有焦虑、抑郁情绪。使用度洛西汀治疗可有效缓解患者抑郁症状，但药物治疗起效较慢，影响治疗的依从性。rTMS技术利用电磁感应与电磁转换原理，刺激线圈中的瞬变电流产生磁场穿透颅骨，磁场在颅内产生较大的感应电流，使细胞膜电位发生变化，影响神经系统对信息的处理过程，如神经元的突触兴奋、突触抑制和突触可塑性等[5]。rTMS通过对神经兴奋性的双向持续调控来治疗精神障碍。高频刺激引起大脑皮质兴奋性增高，而低频刺激会引起皮质功能抑制[6]。本研究参考rTMS治疗抑郁症、焦虑症的刺激方案[7-8]，采用高频 rTMS（high frequency rTMS，HF-rTMS）刺激患者左侧前额叶背外侧皮质区域[8-12]。rTMS可通过刺激这些区域神经元活性，调节多巴胺、5-羟色胺水平而发挥抗抑郁作用[13-15]。近年来已有研究证实，rTMS可调节5-羟色胺水平，具备治疗躯体形式障碍的基础[16-18]。本研究通过HAMD-17量表评估患者抑郁症状，时间和分组的交互效应有统计学意义，研究组和对照组在治疗前及治疗1、2周末HAMD-17量表评分差异不具有统计学意义，在治疗3、4周末组间差异具有统计学意义，研究组评分低于对照组，说明联合rTMS治疗起效快，效果更好，而两组TESS评分相仿。该结果与李柄佑等[3]、党现炳等[19]研究结果类似。

综上所述，rTMS起效快，且安全性高、副作用少。本研究的不足之处主要在于未采用假刺激对照，而躯体形式障碍患者治疗的暗示性强，研究组可能存在安慰剂效应，研究结果尚需进一步验证；其次研究样本量较小，统计效度有限；未采用随机分组，可能存在潜在的混杂因素；研究时间短，长期疗效不确切；没有采用盲法，可能会产生信息偏倚。因此本研究结果在推广上具有局限性，需要更多研究进一步探讨。