张步晨

【摘 要】肝癌是常见的消化道肿瘤，对于肝癌患者的治疗也在不断的探索与发展，TACE术作为近几十年来肝癌治疗的一大手段，在临床有很重要的地位，但因TACE术后的不良反应较多且较重，此种治疗手段在临床运用中也存在一定的疑虑，本文就TACE术在临床中的治疗地位及不良反应进行介绍，并对不良反应的处理措施进行简要综述，对临床肝癌TACE术的实施有一定的指导意义。

【关键词】肝癌；TACE术；不良反应；防治

【中图分类号】

R249 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）12-292-01

原发性肝癌是我国消化道常见的肿瘤之一，恶性程度高，死亡率高，年发病率及死亡率分别占恶性肿瘤的第6、3位；而中国的肝癌最新年发病及死亡病例数均超过全球平均的50%，分别为中国恶性肿瘤的第2、3位。早期缺乏典型症状，不易发现，多数患者在出现腹痛、腹胀、乏力后就诊，已中晚期，失去手术机会。在众多非手术治疗原发性肝癌的手段当中，肝动脉插管灌注化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoemboli-zation，TACE）是目前公認的主要方法。

1 TACE术的介绍以及在肝癌中的治疗地位

1.1 TACE术的介绍 肝动脉插管灌注化疗栓塞术（简称TACE书）是通过采用Seldinger法将导管穿刺股动脉，放入导管，在X线电视透影引导下，推注造影剂碘海醇，超选择腹腔干和肠系膜上动脉造影，确定肿瘤位置和类型后通过导管灌注抗肿瘤药物或者栓塞剂，使肿瘤缺血坏死。TACE术在使肿瘤供血血管栓塞后还能减少新生血管的生成，致使肿瘤组织长期缺血缺氧并受到生长抑制，致使肿瘤细胞凋亡，进而达到抗肿瘤的目的。该技术产生于1978年，在长期的运用中已经在肿瘤的治疗中表现了十分重要的地位及良好的治疗效果。

1.2 TACE术在肝癌中的治疗地位 因肝癌大部分患者在早期缺乏典型症状，所以时常会错过最佳治疗时期，我国肝癌患者在诊断时已有约 70%-80% 的患者失去了手术机会，而TACE术就是一个良好的选择。同时对于不愿手术、备二期手术以及肝癌破裂出血等等存在客观问题而不适合传统的手术治疗的患者，TACE也是较好的选择。TACE术自1978年诞生以来，在不断的完善与提高。国家卫计委发布的2017 版原发性肝癌诊疗规范中进一步确定了TACE在不可切除肝癌治疗领域的地位，明确提出TACE 是不可手术切除肝癌的首选治疗。冷祝强等[1]对TACE术的治疗效果进行探讨发现，单独行TACE术后患者的1、2、3年生存期分别为61.3%、34%和19.8%。魏学[2]等回顾性分析了生存期超过五年的肝癌患者的临床资料，探讨TACE术在肝癌治疗中的应用价值，结果发现，对于肿瘤瘤块过大或靠近肝门的患者，TACE术可以使瘤块减小，提高了二期切除手术的成功率，对于开腹切除肿瘤后行TACE术患者，平均存活时间明显延长，对于瘤块较小，直接行TACE术的患者，较保守治疗群体而言，平均生存时间明显延长，部分患者在TACE术后回访发现肝内肿块的消失。

2 TACE术的不良反应及表现形式

TACE手术因局部高浓度化疗药物、血管栓塞的影响，多数TACE患者术后会出现腹痛（主要是肝区疼痛）、腹胀、发热、饮食差、睡眠差、骨髓抑制反应、肝功能损伤、电解质紊乱等不良反应。

2.1 发热 TACE术后患者大部分出现发热，实验室检查发现白细胞计数升高等指标异常。是肝癌TACE术后最常见的不良反应，发生率高达75-100%[3]。吴浩等[4]探讨了肝癌TACE术后发热症状与近期疗效的相关性后，对于84例肝癌患者行TACE术，并对患者的术后体温进行统计分析，分析结果表明，术后发热4周以上患者疗效优于发热2周几3周患者，发热2周几3周组优于发热1周组。目前TACE术后发热接受度较高的解释为肝癌栓塞治疗后局部肿瘤组织及正常肝组织坏死形成的吸收热，但仍需与感染热及肿瘤热相区分以便更好的处理。

2.2 胃肠道反应 与肿瘤化疗副作用较为相似，肝癌TACE术后患者也会出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应。多因TACE术中使用的化疗药物的不良反应所致，此外还可能因栓塞剂返流至胃、十二指肠的供血动脉导致[5]，很大程度的影响患者的休息睡眠及生活质量，造成患者的较大的心理负担，对于后续的治疗有一定的影响。

2.3 穿刺部位出血 ？于 TACE 常见的并发症，主要原因大多是肝癌凝血功能障碍及医护人员操作不轻柔。因肝癌患者的凝血功能低下，所以肝癌患者术后出血的频率较高，止血也更困难，因此掌握正确的手术操作方式尤为重要。

2.4 肝功能损害 TACE术通常可至已经严重病变的肝脏进一步损伤，甚至出现肝功能衰竭等严重的并发症。表现为数日内患者出现皮肤及巩膜的黄染伴乏力、纳差，少数患者出现黄疸、腹水、肝性脑病，严重者发生急性肝功能衰竭乃至死亡，实验室检查出现ALT、ALP、AST、总胆红素不同程度的升高，血清白蛋白下降等。分析可能的原因，主要有以前几点：1.碘油部分潴留于肝周组织；2.损伤和坏死肝细胞成绩非实质性细胞胶原合成，加速肝纤维化进程；3.化疗药物还可促使PDGF、TNF-α等细胞因子增加，促进胶原纤维的形成，导致或加重肝硬化[6-9]。

2.5 肾功能损害 此并发症在TACE术后患者发生率较低，但其严重程度需要引起临床医务工作者的注意。TACE术引发肾功能损害的原因主要有以下几点：1.肾前性因素：因TACE术后患者出现剧烈的呕吐、腹泻使血流量明显减少或心功能不全导致血流量的改变，在血流量下降至一定的程度后，肾自身调节血容量的机制出现功能障碍，从而至肾小球血流量不足或肾灌注减少引发肾功能损伤。2.肾性因素：一方面是指使用的药物会损伤肾功能，另一方面是指肿瘤的坏死释放的毒性物质对肾产生实质性的损伤[10，11]。

3 不良反应的防治

3.1 发热干预 有学者研究证明，TACE术后的发发热与治疗效果有直接的关联，因此推测发热是介入手术治疗成功的一个早期征象。而对于患者的发热的处理，在排除患者的本身疾病及感染等外在原因引起的体温升高及血象的改变，一般不做干预[12]，如体温较高可以进行物理降温以及清热解毒等中药的处理，仅在患者出现高热时方采用药物退热处理。

3.2 胃肠道不良反应护理 患者术后及术中的恶心呕吐等胃肠道不良反应与患者的心理、体位及介入手术的用药都有一定的相关性[13]，临床上主要有以下处理方式：1.对患者进行术前及术后的心理安慰，较少因悲观、消极等不良情绪诱发的恶心呕吐；2.手术时采取正确的卧姿并与患者交谈转移注意力；3.对患者因用药引发的剧烈呕吐，正确使用胃复安等止吐药从而抑制呕吐。4.如患者发生呕吐，指导患者正确的卧姿以免因呕吐发生后引起误吸及呛咳。

3.3 穿刺部位出血护理 进行必要的加压止血并告知家属及患者术后一定时间内静卧

3.4 肝肾功能失代偿处理 肝功能失代偿是肝癌介入术后常见的不良反应之一，多由介入术中用药及癌细胞凋亡产生毒性物质等原因引起，所以在术前对患者的肝功能进行分级与评估十分重要，对于不能耐受TACE术的患者应采用其他治疗手段。术中患者栓塞剂及化疗药物的剂量应当个体化，此外，对于术后出现肝功能失代偿的患者积极保肝处理，如患者有病毒复制，则应使用抗病毒药物降低病毒复制率[16]。近年来临床医务工作者也建议TACE术与射频消融及放射治疗等局部治疗手段联合治疗肝癌患者以减少多次TACE手术对患者带来的肝功能损伤[17]，且能提高治疗有效率。

3.5 肾功能失代偿 对于肾功能失代償的患者的处理，主要集中于术中尽量控制造影剂的用量以减轻对肾功能的损伤[18]，此外，相关研究报道在TACE术后早期进食以促进患者对水的摄入与排尿能加快毒性物质的排出，减少对肾实质的损伤[19]。

原发性肝癌是中国人患病率较高的恶性肿瘤之一。TAC手术作为肝癌的重要治疗手段之一，长久以来受到临床医务工作者的广泛注意且为肝癌患者带来了疗较好的治疗方案，随着医疗技术的发展、螺旋CT等仪器的临床应用，为TACE术前病情分析及治疗方案的确定提供了有力的保障，同时也为TACE术后疗效判断和进一步治疗提供了理论指导，且近年来包括TACE术在内多种治疗方法联合治疗肝癌展现了较好的应用前景，TACE手术的应用也在长足的发展与发掘中，以以便为患者提供更多更有效的治疗方案。

参考文献

[1] 冷祝强， 梁赵玉. 肝癌介入治疗放射治疗及综合治疗的疗效分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志， 2000， 9（2）：99-101.

[2] 魏学王少斌陈曙光曲强韩凯芮静安. 肝癌治疗中介入疗法的应用价值[J]. 中华实用医药杂志， 2004.

[3] 黄永东， 张振岳， 毛健，等. 原发性肝癌介入术后发热的诊疗分析[J]. 现代消化及介入诊疗， 2010， 15（5）：325-326.