赵艳

【摘 要】2010年，经过近10余年的多方努力与呼吁，卫生部制定了《电子病历基本规范（试行）》，承认了电子病历的合法性。电子病历在实现无纸化之后，改变了病案管理的模式，病案统计科的职能与流程都发生了改变。传统的病案管理中病历的调阅与复印在工作流程上也发生了改变，工作人员完成工作的标准、工作人员在操作时的相互关系都发生了相应的改变。

【中图分类号】R197.3

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）12-288-01

【关键词】病历；无纸化管理；病历复印；应用

病历实现无纸化管理后，对病案管理人员的要求增加了，病案管理人员既要掌握临床医学、医学管理学的相关知识，还必须熟练掌握疾病分类、手术操作分类、病案管理、计算机、统计学的相关知识，还要树立正确的专业态度，不断掌握新的技能，吸收新思想新知识，要去学习国内外的先进经验和管理方法，结合自己的工作找出差距，总结经验提高自身的工作与管理水平，不再沿袭老传统——是医院老弱病残的安置所[1]。

1 病历复印的相关配置

在传统复印工作中，相关工作人员需要对病历进行整理、归档、上架，当需要复印时工作人员需要根据病历的病案号索引了解病历的具体存放地点，然后将病历取出，再对其进行复印。此种工作方式既落后又费时费力，只要前来复印的人出现排队，工作人员就会力不从心。病历实现无纸化管理需要为病历管理部门配备病历示踪系统、计算机、打印机、阅读器、数字化阅读计算机、扫描仪、条码机、复印机等必备的现代化工具。工作人员只需将病历扫描翻拍归档后就无需再将病历取出，需要调阅复印时只需针对病历号检索打印即可，大大地缓解了工作强度，也节省了工作时间。

2 病历管理流程的改变

病历无纸化管理大大降低了传统病历复印过程中会出现错误，在以往的复印工作中经常会出现张冠李戴的现象，人工查找会因为重名、病历号相似等原因导致找出的病历是错误的，通过病历的无纸化管理，通过检索条件得出的结果一定是唯一，绝不会出错。实行无纸化电子病历的病人出院后，病案科的工作人员无需再对病历进行收取，病历自动回归病案科，保证了病历24小时收回的实效性，医生可以直接在病房通过网络向病案科发起申请，申请许可后就可查阅病历了，也免去了医生往返借阅以及病案管理人员查找病历的劳动[2]。

3 無纸化管理在病历复印中的远期实现

在国外的许多发达国家，病人的病历管理不仅仅是单一的无纸化管理，而是实现了互联互通的管理，也就是说当病人在一家医院就诊后，若是下次在别的医院就诊，医院对患者的身份进行确定核实后，就可以直接查看到患者以往的就诊信息，如此就大大减轻了患者的奔波之苦，也能让本次接诊的医生看见的是更清晰、更准确的病人就诊信息[3]。

病案资料集中存储管理和无纸化管理，不仅仅是降低了病案管理人员的工作压力和患者的四处颠簸之苦，而是使医院之间医疗信息共享成为可能，为病案管理事业做出了巨大的贡献，现代化的管理方式与技术的引进将使病案管理更加 冉*？

4 无纸化管理的问题和策略

4.1 无纸化管理存在的问题 实际上无纸化管理虽然有着巨大优势，但仍然存在有一定的问题。首先就是信息不真实的情况。一些临床医师为了方便，往往会直接将病历模板进行复制粘贴。虽然这种方式较为简单，但可能无法准确记录患者病情。另外就是医师的保密意识较差。我们在实际的研究中发现，一些医师为了工作的方便，往往会将自己的账号密码告诉其他医师或是护士。虽然这种方式在一定程度上可明显提升工作效率，但患者的隐私是无法得到保障的[4]。一旦被不法分子掌握，极有可能会做一些违法事情，对患者造成一定危害。另外若电脑连接了外部网络，也可能会受到病毒或是木马的袭击，导致患者隐私外泄。

4.2 针对无纸化管理问题的解决办法 针对病历无纸化管理出现的各类问题，可通过相关方法对其进行有效解决。首先需对所有医师进行培训，让其了解到无纸化病历的操作方法，通过规范操作的方式避免在无纸化管理过程中出现的各类问题。同时可加强技术支持，在无纸化的过渡时期，即需要注意到如何对病历信息进行有效保护，可通过电子签名+虚拟打印的方式进行，将各个分支系统的数据和图片整合成为完整的电子病历，即可起到较好的加密处理效果。另外对于外部医院带来的化验单，更是需要使用拍摄仪器对其进行图文扫描和转化，并在电子签名完成后进行数据转化。通过这些方式，能够较好的保证到无纸化管理严格相关要求进行，最大可能保护患者隐私。

参考文献

[1] 梁玉梅.无纸化病案应用过程中存在的问题及对策建议[J].航空航天医学杂志，2018，29（06）：751-753.

[2] 李丽娟，龚四堂，孙新，李敏清.基于医院临床数据中心的住院病历无纸化建设实践[J].中国数字医学，2017，12（05）：71-73.

[3] 吴亚杰，杨扬，杨晓鹏.医院无纸化电子病历建设研究[J].中国医疗设备，2017，32（02）：151-153.

[4] 李鹏，杨兆凯，许庆超，陈军伟，陈浩.无纸化病案归档系统的研究与应用[J].中国数字医学，2017，12（02）：50-52.