佘苗 牟怡平 盖晓红

【摘 要】目的：探讨规范化病案管理在大型综合医院降低医疗纠纷中的作用。方法：随机抽取我院2013年1月-2015年8月835例患者出院病案，设定为对照组，采用常规病案管理；2016年1月-2017年8月835例患者病案，设定为观察组，采用规范化病案管理。观察两组病案评分、病案缺陷程度、缺陷病案修改率及医疗纠纷情况。结果：观察组病案评分明显高于对照组（P<0.05）；观察组病案缺陷程度、缺陷病案修改率均低于对照组（P<0.05）；观察组医疗纠纷发生率0.12%明显低于对照组1.68%（P<0.05）。结论：规范化病案管理在大型综合医院中的应用可明显提高病案质量，降低医疗纠纷，值得推广应用。

【关键词】病案管理；医疗纠纷；规范化

【中图分类号】R197. 323

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）12-272-01

病案管理在医院建设中具有重要意义，规范化、科学化的病案管理，可作为医疗行为正确与否的证据，可提高医疗安全性，降低医疗纠纷，具有举证作用[1]。本文选取835例患者病案，探讨规范化病案管理在大型综合医院降低医疗纠纷中的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院2013年1月-2015年8月835例患者出院病案，设定为对照组，其中男性患者416例，女性患者419例；年龄18-75岁，平均年齡（43.91±3.81）岁；文化程度：小学及以下文化215例，中学文化371例，大学及以上文化249例。2016年1月-2017年8月835例患者病案，设定为观察组，其中男性患者408例，女性患者427例；年龄18-76岁，平均年龄（44.06±3.06）岁；文化程度：小学及以下文化205例，中学文化382例，大学及以上文化248例。两组患者基础资料对比具有明显统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法 对照组患者采用常规病案管理，患者入院后对病案简单记录，且予以常规保管。

观察组患者采用规范化病案管理，针对常规保管方法中常见问题，经过院方管理委员会讨论针对性的实施一下措施，内容包括：①病历回收完整：对病案进行日常管理中，病历回收为关键，病历回收工作可反映病案控制质量，将病历回收质量纳入科室病历质量考核中，可增强病案完整性，预防遗漏。②规范书写病历：为了预防弄虚作假问题，提高病案质量，应对病案质量进行严格检查，确保病案资料的准确性、及时性。特别是应详细记录患者病情、病程、治疗信息等。病案室工作人员需对出院患者病案进行仔细检查，如有问题应及时告知相关工作人员进行修改补充，特别对国际疾病分类编码（ICD-10）、病案首页应有效完成，杜绝涂改、伪造。③病案管理工作人员培训：根据我国对病案管理人员的明确要求，工作人员应具备较高的工作责任感，在工作中应态度认真负责，按照规章制度要求完成病例管理工作，遵守法律，具备良好道德修养，提高自身敬业精神、职业责任。④健全病案管理制度：医院病案室应建立健全病案管理制度，规范病案管理流程，提高病案管理人员的责任意识，增强法律意识，使之了解自身职责和义务，应严格按照规章制度办事，规范病例管理工作行为，杜绝不必要差错。⑤加快病案管理信息化：由于病案信息种类较多、数量较大、内容较为广泛，因此通过现代化计算机计数来完成病案管理工作，可提高病案管理质量，使得病案具有较高的完整性、准确性、科学性。病案管理人员应不断学习医疗技术、信息化技术，跟随时代步伐，使得病案管理满足时代所需。医务部同时应加强对医务人员病历书写的培训和考核等。

1.3 观察指标 观察两组患者医疗纠纷情况、病案评分、病案缺陷程度、病案缺陷修改率，病案评分值：对每个科室病案进行计算的平均值，由此可知科室全年平均分值；病案缺陷程度：医院病案质量缺陷频度；病案缺陷修改率：医师对缺陷病案的修改比率[2]。

1.4 统计学方法 数据通过SPSS21.0系统处理分析，计数资料采用n（%）表示，经x2验证，计量资料采用x±s表示，经t检验，P<0.05说明差异显著。

2 结果

2.1 两组病案评分比较 观察组病案评分明显高于对照组，组间对比差异显著（P<0.05）；观察组病案缺陷程度、缺陷病案修改率均低于对照组，组间对比差异显著（P<0.05）。

2.2 两组医疗纠纷情况比较 观察组医疗纠纷发生率0.12%明显低于对照组1.68%，组间对比差异显著（P<0.05）。

3 讨论

病案作为患者基础资料、病情、治疗等相关资料的载体，可有效反应患者诊疗过程、医院医疗情况等。病案信息作为医院最为重要的财富，需要病案详细记录患者入院诊疗整个过程的信息，此乃临床、科研、医疗事故处理的最原始材料以及法律依据，作为原始档案资料，此乃医疗活动开展的最初凭证，是由各级医务人员共同完成的劳动成果，具备法律效用，因此病案需要准确、真实、完整、规范。病案管理工作在保护患者隐私的同时，可为医疗、教学、科研、管理等提供信息资源，但是管理工作比较复杂繁琐，因此应对病案实施有管理[3]。

经样本研究可知，观察组病案评分明显高于对照组，观察组病案缺陷程度、缺陷病案修改率均低于对照组（P<0.05）。观察组医疗纠纷发生率0.12%明显低于对照组1.68%（P<0.05）。通过规范化病案管理可提高病案管理水平，使得医疗工作每个环节均有章可循，使得整个医疗过程均得到真实、完整的记录，可提高有效法律依据，可降低医疗纠纷。

总之，规范化病案管理在大型综合医院中应用可明显提高病案质量，降低医疗纠纷，值得推广应用。

参考文献

[1] 杨学文.规范化病案管理是提高病案质量的关键探析[J].临床医药文献杂志，2017，4（48）：9447-9448.

[2] 吴树明.规范化病案管理对提高病案质量的影响[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（8）：178-179.

[3] 凌传江，赵长伟.规范化病案管理在大型综合医院降低医疗纠纷中的影响[J].农垦医学，2016，38（3）：279-281.