王晶

【摘 要】目的：探讨合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR脑炎病的护理措施及效果。方法：根据卵巢畸胎瘤及抗NMDAR脑炎的疾病特点，采取相应的护理措施并进行总结。结论：患儿经过相应的药物和护理治疗，对于合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR脑炎病患儿，及时给予各种针对性的護理措施，显著提高临床疗效，并且有利于提高患儿的生存。

【关键词】卵巢畸胎瘤；抗NMDAR脑炎；护理

【中图分类号】R512.3

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）12-249-02

卵巢畸胎瘤是小儿外科常见疾病，占卵巢肿瘤的10%～20%[1]。也是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，属于一种生长在卵巢组织中由生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-merthyl-Daspartate receptor，NMDAR）脑炎是一种由抗体介导的自身免疫性脑炎，也是一种常见的与卵巢畸胎瘤相关的自身免疫性疾病。该病多发生于年轻女性，平均发病年龄为24岁。肿瘤切除可改善患者预后及减少疾病复发，临床表现多样，无特异性，主要为发热、记忆障碍、癫痫发作、意识障碍、自主神经功能紊乱，伴或不伴畸胎瘤，对免疫治疗有效。本病进展较快，精神症状较重，具有潜在致死性，诊断不明确，尤其是要排除病毒性脑炎和其他自身免疫性疾病给治疗和护理带来了难度[2]。2018年3月19日，我科收治1例合并畸胎瘤的抗NMDAR脑炎患儿，经过积极治疗及精心的护理，患者好转出院，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料

患儿，女，6岁。主因“间断发热8天，意识障碍2天，抽搐2次”，入院前7天因患儿发热就诊于当地医院，予中成药对症口服3天，体温正常1天，入院前3天，仍有低热，体温最高37.5℃，可自行降至正常，当日夜间入睡困难，无其他不适。入院前2天，患儿出现意识障碍，表现为间断大笑或大哭，自言自语，夜间兴奋，入睡困难，可认人，未予特殊处理。入院前1天，意识障碍加重，不能认人。入院当日，患儿坐位时出现抽搐1次，表现为双眼凝视，继而双眼上翻，牙关紧闭，口唇青紫，四肢僵硬，双手呈爪型，四肢抖动，口吐白沫，小便失禁，予水合氯醛灌肠约10分钟缓解，就诊于我院急诊，期间再次抽搐，表现为右上肢及双下肢僵直抖动，予咪达唑仑静推后缓解，患儿间断烦躁，胡言乱语，予咪达唑仑泵维，予头孢曲松静点抗感染，予甘露醇静点降颅压。急诊为求进一步诊治，以“不明原因抽搐”收入我科。脑脊液结果回报：NMDAR（+），予以静脉输注人免疫球蛋白、甲泼尼龙治疗效果不佳。入院第六天CT提示盆腔畸胎瘤，右侧卵巢来源。入院第十天行腹腔镜卵巢畸胎瘤手术，术后予利妥西单抗4轮冲击封闭抗体治疗，无药物输注反应发生。住院52天出院，出院诊断：①抗 NMDAR 脑炎②卵巢畸胎瘤

2 护理

2.1 病情观察 严密监测患儿的意识状态、生命体征，观察抽搐发作的时间、形式及用药后的反应。

2.2 使用冰毯机的护理安全 患儿因多重原因引起发热，必须做好相应的护理措施。当体温在<38℃时使用物理降温，可用32～34℃温水进行擦浴。擦浴中观察心率、呼吸、面色变化，擦浴后30分钟测量体温。体温>38℃时予药物降温，口服退热药物，如：布洛芬混悬液、泰诺林、及小儿退热栓，4-6小时可重复用药，降温过程中护理人员做到每小时测量体温，并客观记录[3]。患儿出汗时及时擦拭身体更换衣物，适当增加液体或予静脉补液量；遵医嘱使用激素、抗生素等。

冰毯机使用前检查机器是否漏水，插电源、打开开关，按降温键，调节温度，一般设置为16-18℃，冰帽降温一般设置为5-8℃。冰垫置于病人头部（监测体温并观察循环情况），关闭冰毯机时先取下冰垫，再关闭开关。

2.3 抽搐安全的护理 患儿住院期间频繁抽搐发作，将患儿平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。患儿烦躁，不自主扭动，可选择合适的约束工具适当约束，防止坠床、非计划性的拔管等意外事件发生。

2.4 管路安全的护理

2.4.1 深静脉CVC的护理 每天评估是否需要保留导管，严格控制置管时间，每7天进行导管维护并做好记录，脉冲式方法冲洗导管，正压封管，无张力放置透明敷料，做好“塑形”，及时更换敷料，保持导管通畅，每天使用肝素封管以防止管腔阻塞。[4]

2.4.2 胃管的安全护理 根据患儿年龄选用8-12号小儿硅胶胃管，常规婴幼儿插入胃管的长度为14-18cm，每次肠内喂养时，先回抽胃液确定胃管是否在胃内，肠内营养输送速度从50ml/h开始；每4小时回抽1次，如残留液>20ml时，宜暂停喂养，如出现恶心、呕吐等症状，及时对症给药，持续过多的胃内残留，患儿烦躁时易发生误息，体位变化时先放松胃管的外留端，并加强看护，防止患儿在躁动时或熟睡时将胃管拔出[5]

2.4.3 尿管的安全护理 患儿不能自主排尿，选用双腔气囊导尿管严格无菌操作给予留置尿管，妥善固定尿管，使尿管呈“∏”型固定在患儿大腿根部，保证尿管处于耻骨联合之下，减少感染的发生。导尿管、集尿袋必须保持密闭状态，固定于床旁，尿袋不得高于耻骨联合处，悬挂时不接触地面，防止受压、扭曲或脱落，注意 鄄炷蛞旱难丈⑿灾屎土浚⒁庥形蕹恋砑澳蚬芏氯惹榭觯槐3只嵋醪壳褰啵？次/天会阴护理；每周更换引流袋；14天更换导尿管1次；保持引流通畅等，翻身时注意尿管的位置，防止过度牵拉造成尿道损伤。

2.5 一般情况的安全护理

2.5.1 口腔的安全护理 患儿意识障碍、牙关紧闭，给予清洁盐水每日3次口腔护理，观察记录口腔粘膜情况，口腔粘膜有破溃时，给予重组人表皮生长因子喷口腔，每日3次

2.5.2 皮肤的安全护理 根据生活自理能力评分表≤40分的患儿，需要评压疮风险评估表并给予相应的预防措施；低危患者每周评估1次：2-4小时翻身1次，并使用减压装置，如气垫床或局部减压敷料等；中危患者3天评估1次：2小时翻身1次，并使用减压装置，如气垫床或局部减压敷料等；高危患者每天评估1次：1-2小时翻身1次，同时使用漂浮床或气垫床、局部减压敷料（垫）、肘部及足跟保护器，给予营养支持；极高危患者每班评估1次：每小时变换受压部位，使用全身及局部减压敷料，预防新压疮发生，保持床单位清洁干燥，随时更换床单位。

2.5.3 伤口的安全护理 保持伤口敷料清洁干燥，观察记录有无渗血渗液等情况，一经发现及时更换敷料。

2.6 呼吸道及预防感染的安全护理

2.6.1 呼吸道的安全护理 患儿浅昏迷，咳嗽咽反射弱，呼吸道分泌物多，必要时给予拍背、雾化及吸痰。

2.6.2 预防感染的安全护理 患儿痰液较多时及时吸痰，定时翻身、拍背给予雾化吸入；保持病室空气流通，及时增减衣物，防止感冒，受凉。

2.7 用药安全的护理 住院期间给予患者镇静、甲强龙、免疫球蛋白、利妥西单抗治疗，注意观察药物的疗效和不良反应，如皮疹与胃肠道反应。

2.7.1 激素冲击治疗期间 监测生命体征，观察有无肝脏损害，胃肠道毒性反应等并发症，预防院内感染；

2.7.2 输注利妥西单抗时 注意防止不良反应的发生：严密观察病情变化，用药前评估患儿的病情及血管的情况，讲解用药的方法，注意事项，不良反应，将利妥西单抗制剂避光保存于2～8℃的冰箱内，溶盐水或5%葡萄糖溶液中，浓度为1mg/ml，配制时避免震荡，用药前1h测量生命体征，用药前30min遵医嘱常规使用布洛芬、氯苯那敏、注射用甲泼尼龙等。准备好抢救物品及药品，如复苏设备、监护仪、吸氧、吸痰装置等，并准备相应的药物，如肾上腺素、抗组胺药和皮质激素。调节输注速度，使用输液泵输注药物，初次输注速度为50mg/h；1h后可每30min增加50mg/h，直至400 mg/h的最大速度。用药后15min监测生命体征1次；1h后每30min及1，2h各监测1次。完成药物输注后24h内监测生命体征变化，每4h记录1次。保持患儿皮肤和黏膜清洁，用药期间盐水漱口3次/天，限制探视，减少人员流动，告知家长预防感染的重要性。利妥西单抗应用时引起的不良反应多，特别是过敏反应，其反应一般在首次输液后30min-2h发生，发生率为77%[6]，多次输注则反应减少[7]，护理人员应在用药前准备好急救用物，遵医嘱正确使用预防用药，并做好记录。

3 心理护理

由于本病进展速度，病程漫长，需要的医疗费用相对较高，家属常有焦虑、沮丧、担忧等消极情绪，护理人员应多与家属讲解疾病的相关知识，提供家长所需的信息，语言通俗易懂，多提供一些临床上正面的案例，帮助家长树立信心，并取得家属的理解与配合。

4 小结

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是一种新型自身免疫性脑炎，近年来被逐渐认知，由于该病病情危重，临床表现复杂，病程长有潜在致死风险，因此对护理要求较高[8]，多数病人需住院治疗3～4个月[9]，目前抗NMDAR脑炎较明确的病因为肿瘤，尤其畸胎瘤[10]。经过精心护理后，患兒可自主进食，自主排尿，可进行言语交流，搀扶下可行走，并无抽搐发作，好转出院。此病病程长，需要家属的配合，并取得家属的信任，理解家属焦虑的心情，并与家属做好有效的沟通。

参考文献

[1] 乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社2000：336-337