张静 王晓欢 郝国平 程艳丽 索涛莉

【摘 要】目的：分析总结儿童黑热病的临床特点、诊治方案及转归情况，提高儿童黑热病的诊治水平。方法：对10例儿童黑热病实验室检查及临床相关资料进行回顾性分析。结果：患儿临床表现为不规则发热、肝脾及淋巴结肿大；实验室检查全血细胞减少、血浆球蛋白增高；患儿经骨髓穿刺找到杜利小体。均予以推荐剂量葡萄酸锑钠治疗，疗效及安全性好。结论：儿童黑热病无特异临床表现，对于反复发热伴肝脾大、全血少患儿，特别是来自疫区抗生素无效者，需高度警惕黑热病，予以骨髓穿刺涂片，查找杜士曼原虫无鞭毛体，有利于及时诊治，减少误诊率，减少并发症。

【关键词】黑热病；临床特征；儿童

【中图分类号】R531.6

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）12-222-01

黑热病（Kala-azar），又称内脏利什曼病（Visceral leishmaniasis）。在人体内的病原体是利什曼原虫的无鞭毛体，人的感染方式主要由被双翅目昆虫白蛉叮咬所致。临床特征主要表现为长期不规则的发热、脾脏肿大、贫血、消瘦、白细胞减少和血清球蛋白的增加[1]。目前我国仅有新疆、甘肃、陕西、内蒙古、陕西等6省、自治区有新发病例，流行范围较为集中，新疆有两次爆发疫情[2]。而儿童黑热病临床症状不典型，临床容易误诊、漏诊。本研究对2018年1月～2018年7月我院收治的9例儿童黑热病实验室检查及临床相关资料进行回顾性分析。提高本病的诊断率。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2018年1月～2018年7月我院收治的10例儿 谌炔∈笛槭壹觳榧傲俅蚕喙刈柿稀D？例，女9例；年龄1岁1月～4岁1月，中位年龄1岁3月。

1.2 临床表现 本组均有发热，体温37.6℃～40℃，最高体温均大于39.0℃，为反复高热，院外发热时间4d～1个月，发热多为弛张热（8例），其他主要临床表现为食欲减退（10例），脾大（9例），貧血（9例），血小板减少（8例）。

1.3 合并症 并发嗜血细胞综合征1例，支气管炎肺炎1例，支气管炎2例，结膜炎1例，心包积液1例，低钠血症1例，低钾血症1例，低钙血症1例。

1.4 实验室检查 全部患者均有不同程度血细胞减少，全血减少7例，血小板减少8例，血红蛋白减少9例。9例C反应蛋白38～171mg/L。血沉18～110mm/h。铁蛋白353～大于1500ng/ml，明显升高。甘油三脂均升高：2.01～6.88mmol/L。6例白蛋白减低，前白蛋白均明显降低，9例低于100mg/L。3例ALT和AST均升高，ALT71～150U/L，AST45～143U/L；8例仅AST升高（40～143U/L）。腹部彩超显示9例脾大，其中1例合并肝大。心脏彩超是1例心包积液，9例骨髓穿刺均发现杜什曼原虫无鞭毛体，骨髓增生活跃或明显活跃。1例患儿骨髓穿刺可见疑似杜什曼原虫无鞭毛体，后行rK39抗体试纸检测阳性后确诊。

1.5 治疗及预后 10例患者经确诊后均予以葡萄酸锑钠治疗，剂量为160-220mg/kg，分6d静脉滴注，共2个疗程，经治疗后体温逐渐恢复正常，肝脾较前回缩，血象恢复正常，均治愈。本组无死亡病例。

2 讨论

本组患儿4例来自临汾地区，3例来自阳泉平定地区，2例来自长治武乡一带，既往文献均有报道。1例来自忻州繁峙，亦未带患儿在疫区居留。黑热病未确诊前，多数患儿辗转多家医院，高热反复不退，对一般抗生素及对症支持治疗无效。临床症状表现多样，均有反复发热，弛张热多见，可伴有食欲减退、乏力、盗汗、呕吐、腹泻、咳嗽、面色苍白等症状。本组患儿均有不同程度血细胞减少，其中以贫血及血小板减少症表现最明显，贫血原因与增大的脾脏对红细胞机械性损害，红细胞膜通透性改变及免疫机制有关[3]。同时8例血小板减低患儿，最低血小板19×10^9/L，但临床出血症状不明显。

黑热病潜伏时间长，为2周至18个月，通常于感染后2～8月发病[4]，病人经过白蛉季节（6～7月）被白蛉叮咬后，白蛉将黑热病原虫的前鞭毛体注入体内，一般经过3～5月的潜伏期，恰好在冬春季发病。但由于其潜伏期长短并不一定规律，因此也有病人在夏秋季发病。故部分临床医生对此病认识不足，容易发生漏诊、误诊，故提高对此病的认识即为重要。对于以下临床表现并来自疫区或发病2～8月前曾居住过疫区患儿应考虑黑热病可能：①长期不规则发热，特别是弛张热患儿，经常规抗感染治疗无效。②合并有食欲减退、乏力、盗汗、咳嗽、呕吐、腹泻、面色苍白、脾大（和或肝大）等，经抗感染、对症治疗无好转。③外周血象提示一系及一系以上血细胞减少，或三系正常但血清球蛋白明显升高、甘油三酯升高不能用其他原因解释。如果出现上述临床表现，应积极完善骨髓细胞涂片查找杜什曼原虫无鞭毛体，找到典型病原体可确诊，对于不典型或未找到病原体但仍高度怀疑者行基于rK39抗体的检查，敏感度（97%～100%）和特异度（83%～85%）均很高[5]，且已经有了商业化试纸，操作简单、价格低廉，易于在基层开展，本组患儿有1例骨髓可见疑似杜什曼原虫无鞭毛体，后行rK39抗体试纸检查而确诊。

对于黑热病患儿，临床确诊后应尽快开始治疗。葡萄糖酸锑钠仍是治疗黑热病的一线用

药，早期发现，早期使用葡萄糖酸锑，临床效果好，治疗安全有效。本组患儿均在使用葡萄糖酸锑后3d～5d后体温完全正常，6d～15d后血象恢复正常，4例患儿6d后肝脾回缩，3例患儿第2疗程锑剂后肝脾回缩，2例在随访2～3月后恢复正常。本组患儿均无锑剂耐药，但是由于使用不规律等原因，锑剂耐药特别的印度，相关报道已经不少见[6]。国际上推荐两性霉素B脂质体用于耐药黑热病患者治疗，并取得良好的疗效[7]，但两性霉素B脂质体价格昂贵，限制了其在国内的使用，直到17年《中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识》推荐使用两性霉素B脂质体用于耐药性黑热病治疗[8]，并推荐了剂量及适应症，让更多的患儿受益。

近年来，我国流动人口增多，外出打工和探亲人员增多，增加了黑热病的传播。但黑热病患儿经有效药物治疗后，治愈率高，一般不会再次感染，可获得终身免疫。故做好预防保健工作，预防疫区疾病蔓延是减少黑热病传播的重要手段。目前尚缺乏针对黑热病的有效疫苗，室内喷洒防虫剂，以及使用含长效防虫剂的蚊帐可以减少发病率。

参考文献

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[5] 张富南，肖宁.rk39免疫层析试纸条检测黑热病效果评价[J].中国热带医学].2008，8（5）：710-711.

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[8] 中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识，[J].中华传染病杂志.2017，35（9）：513-518.