蔡利

【关键词】贯通伤；失血性休克；急救护理

【中图分类号】R473.75

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）12-108-01

腹腔多脏器贯通伤是临床较为普通的突发意外性损伤，洞穿人体整个躯干的多處伤、多发伤极为罕见，伤情复杂、凶险、变化快。患者稍微移动可能造成二次损伤，严重者危及生命，甚至死于呼吸衰竭和循环衰竭[1]。创伤失血性休克是指机体受到严重创伤后，由于大量失血失液，导致有效循环、微循环灌注不足，致使组织和器官缺血、缺氧，产生多器官功能障碍、代谢紊乱等病理变化的综合征[2]。现将我院急诊科一例钢筋贯通伤致失血性休克患者的急救护理汇报如下：

1 病例资料（ID号2017146707）

患者位某某，男，52岁，已婚，因“高处坠落致钢筋穿入腹腔及右下肢半小时”，于2017年11月23日17：20分由外院120送入我院急诊科，就诊时患者测：T36.0℃，BP72/51mmHg，P129次/分，R28次/分，SPO280%，休克指数为1.79（休克指数=脉搏/收缩压），GCS评分为9分（疼痛刺激睁眼2，言语错乱3，刺痛躲避4），神志恍忽，痛苦貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，全身皮肤湿冷，口唇发绀，呼吸促，身上被两根直径约2厘米的钢筋刺入，深浅不一，查体可见肛周有一根钢筋伸入腹腔，右股骨上段也可见一根钢筋贯穿，使得右下肢伸展受限。预诊班护士接诊后按三区四级分诊，立即将患者护送至抢救室红区进行抢救。辅助检查CT：颅内未见明显外伤性改变；两肺挫伤；左侧多发肋骨骨折伴周围软组织挫伤；左侧少量胸腔积液；盆腔内有金属放射影，结合病史考虑异物；L1—L5右侧横突骨折 琇4椎体爆裂性骨折伴椎骨狭窄；腹腔盆腔少量积液；脾脏周围积液，挫伤待排？急诊床旁B超：腹腔积液。实验室检查：血常规：WBC9.5×109 /L（3.5-9.5×109 /L），血红蛋白110g/L（130-175g/L），红细胞压积0.333（0.4-0.5），其余正常。血气分析：PH7.296（7.35-7.45），PCO237.8mmHg（35-45mmHg），PO278mmHg（80-100mmHg），SPO287%（95-98），BE-8.12mmol/L（-3--3mmol/L），标准碳酸氢根17.8mmol/L（22-27mmol/L），Na+133.8mmol/L（135-148mmol/L），K+2.82mmol/L（3.5-4.5mmol/）L，Glu18.5mmol/L（3.1-5.9mmol/L），Lac5.8mmol/L（1-1.7mmol/L），tHb8.1g/dL（11.5-17.4），其余正常。D-二聚体1.8mg/L（0-0.5mg/L），超敏C反应蛋白>5.0mg/L（0-3.0mg/L），常规C反应蛋白45mg/L（0-10.0mg/L），白介素-6 12.6pg/ml（0-7pg/ml）。初步诊断：1.高处坠落伤2.失血性休克3.肛周胸腹部及右大腿贯通伤4.尿道损伤5.腹部血管损伤6.椎体爆裂骨折7.血管损伤。

2 救治经过

17：20分入抢救室后，测量生命体征：T36.0℃，BP72/51mmHg，P129次/分，R28次/分，SPO280%，休克指数为1.79，遵医嘱立即开放两条静脉通路，一条于左下肢胫骨近端中号骨髓腔输液，平衡液500ml，钠钾镁钙溶液500ml扩容补液，另一条配合医生进行在床旁B超下行右锁骨下深静脉穿刺，心电监测，面罩吸氧10L/min，抽取血标本检查血常规，凝血四项，大生化，血气分析，白介素-6，C-反应蛋白，D-二聚体，17：25分急诊床旁B超FAST检查。17：30汇报医疗总值班、行政总值班、科主任及护士长，联系119协助剪短体外钢筋，请骨科、普外科、泌尿外科、心胸外科及ICU多科室会诊。17：40协助骨科医生予以右下肢棉垫及绷带专人固定，心电监测示患者生命体征为BP80/56mmHg，P118次/分，R20次/分，休克指数为1.48，继续予以液体复苏，查血型，输血前八项及血交叉配血试验，填写输血申请单及输血同意书，备红细胞悬液4u，血浆800ml。18：00护送患者安全转运至手术室。手术顺利，成功取出钢筋，23：00入住ICU进一步治疗。于2018年2月20日好转出院。

3 急救护理

3.1 快速对伤情进行评估，及时作出判断，启动多发伤应急小组，汇报医疗总值班及行政总值班 联系119协助剪短体外钢筋，因该患者伤情特殊，疼痛剧烈，面部表情疼痛评分为8分，精神紧张，只能采取患者平卧位，被迫左侧卧位，左下肢平放，右上肢稍微弯曲，两名医生用无菌棉垫妥善固定外漏的钢筋，减少患者翻身，避免造成二次损失引起血压波动加重病情。避免双下肢、平车挡板与钢筋摩擦，加剧疼痛，因此采取医生专人固定。119抵达后，迅速成立切割小组，利用剪切工具对裸露在身体外的钢筋进行剪断。剪切工具由剪切钳、液压开关、导管及液压泵组成。1人控制液压开关，1人控制液压泵加压，4人负责用棉垫固定钢筋，4分钟后剪断外露的钢筋。

3.2 及时实施液体复苏 休克患者应第一时间给予面罩吸氧10L/min，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏。患者神志恍惚，全身湿冷，右下肢花斑，血气分析中Lac5.8mmol/L，患者入抢救室后立即于心电监测示BP72/51mmHg，P129次/分，SPO280%，休克指数为1.79，立即行液体复苏，专人严密监测生命体征的变化。采用右锁骨下深静脉及左下肢胫骨近端静脉开放两条静脉通路，遵医嘱予以钠钾镁钙溶液500ml、平衡液溶液500ml静滴，液体复苏20min，滴入液体量共600ml，测BP82/54mmHg，遵医嘱予以羟乙基淀粉溶液500ml，液体复苏35min，共计输入液体量1000ml，测血压96/61mmHg，P111次/分，休克指数为1.16，液体复苏有效。同时抽取血常规、输血前八项、血型、血型交叉配血，备红细胞悬液4U，血浆800ml，做好输血前准备，同时迅速做好手术前准备。严密观察肢端皮肤颜色的变化。

3.3 疼痛管理 患者来诊时面部表情疼痛评分为8分，遵医嘱予以镇痛治疗，吗啡10mg静脉推注，护士握住患者双手，鼓励患者，保持战胜疾病的信心。

3.4 安全转运 该患者经骨科、普外科及泌尿外科医生会诊后，予护送患者行頭颅、胸部及腹部CT检查后，转入手术室，我们均做好安全转运的准备。转运前生命体征为：T36.1℃，BP95/62mmHg，P116次/分，R 20次/分，SPO290%，遵医嘱予以转运，快速评估转运途中风险，电话联系CT室和手术室，通知其做好准备。将转运的必要性及风险性告知家属，签署知情同意书。确定转运人员为由一名主治医生、一名N3护士、一名N2护士、一名N1护士、一名护工五人组成的转运小组。转运物资准备：急救箱、转运监护仪、简易呼吸器、转运氧气瓶、转运注射泵。确保氧气瓶中氧气充足，确保各仪器电池电量充足。因该患者左下肢无菌棉垫及绷带固定，为方便转运至CT床，我们故携带一次性过床易。再次进行转运前核查，棉垫绷带固定在位，整理盖被。转运途中一名N3护士站在患者头侧负责观察患者面色及生命体征的情况，一名N1站于床一侧，负责心电监护仪，一名医生和一名N2护士站于床另一侧，负责固定右下肢及观察病情，一名护工站于床尾，负责推床，转运小组成员高效合作，快速转运患者。转运后使用一次性过床易将患者转移到CT检查床上，转移时医生和N2护士负责保护固定右下肢，转移后，N3护士再次进行核查，检查供氧装置，检查静脉通路，检查各仪器无误后，检查生命体征，予以CT检查。CT后再次予以转运核查，确保安全后，护送患者转入手术室，做好交接工作。

3.5 严密监测生命体征及病情变化 每五分钟记录一次患者血压、心率、呼吸、经皮血氧饱和度等客观指标，严密观察意识及周围循环变化，定时检查输液通路，伤口情况，发现问题及时分析汇报，以免发生不可逆性损伤。

3.6 心理护理 该患者来诊时只有工友陪同，身边没有家属陪伴，护士医生全程陪同，安抚患者，缓解情绪紧张，护士握住患者双手，告知患者已联系家属，使患者有安全感。

4 讨论

4.1 快速评估病情及安全转运 危重症患者病情复杂，在转运途中可能因病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足等因素，致使患者不良事件的发生率增高。危重症患者的转运过程需保持监护及治疗上的连续性[3]，因此，成功转运患者的关键在于转运前充分的准备、转运途中的严密监护以及经过专业训练转运人员的积极参与，参与转运人员的资质和能力关系到患者的安全。在转运前，我们进行严格的转运核查，选择具有资质的转运人员，转运途中严密监护，转运后再次进行核查，保证患者的管道通畅，液体的输注通畅，与对方科室护士严格进行交接班，进一步保障患者的安全。

4.2 畅通无阻的绿色通道 该患者入抢救室时，医生和护士迅速进行伤情评估，快速启动多发伤院内绿色通道，医护合理分工合作，各司其职，使得急救工作有条不紊、忙而不乱的进行。该患者的救治涉及多科室，而各科室专科医生及时会诊和收治，绿色通道各环节畅通，保障患者以最快速度得到进一步治疗，也是降低患者的病死率，提高抢救成功率的保证。

4.3 及时有效的液体复苏 对于创伤性失血性休克的救治，传统主张在彻底控制大出血前快速大量输液，尽可能将血压恢复至正常水平。随着对失血性休克病理生理过程的深入研究，人们发现，有活动性出血的创伤性失血性休克早期限制性液体复苏，可使机体代偿机制和液体复苏作用得到充分的发挥，减少器官衰竭及并发症的发生率，并显著降低病死率。限制性液体管理能够有效的控制肺间质液体的增加，能够增加氧合指数，降低气道峰压、肺损伤评分及病死率[4]。创伤性休克采取允许性低血压策略，即无颅脑损伤的严重创伤患者目标收缩压设定为80-90mmHg ，直至大出血停止；有颅脑损伤且合并出血性休克的严重创伤患者平均动脉压维持在≥80mmHg[5]。我们在患者入抢救室后，立即开通静脉，给予液体复苏，并给予血管活性药物应用，复苏35min，共计输入液体量1000ml，测血压95/61mmHg，液体复苏有效。

综上所述，快速评估病情及安全转运，畅通无阻的绿色通道，及时有效的液体复苏，是该患者抢救成功的重要因素。

参考文献

[1] 洪琛，叶楠，杨红丽等.腹部外伤导致失 孕菘嘶颊叩牧俅不だ矸治觥睯〕.大家健康，2014，8（24）：294.

[2] 王艳玲.创伤性休克30例急救与护理体会[J].中国实用医药，2011，16（6）：198-199.

[3] 刘瑛.急诊危重患者院内转运安全性的现状及进展[J].解放军护理杂志，2009，26（9A）：40—42.

[4] 马彦丽. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者限制液体策略与患者预后及肺力学特征的关系分析[J].中国医药指南，2014（9）：130-131.

[5] 中国医师协会急诊分会.急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.中华急诊医学杂志，2016，25（2）：143-149.