叶晨曦

【摘 要】总结1例晚期胃癌术后脑转移患者的护理经验。护理要点包括：颅内压增高的护理，预防脑疝形成；正确评估疼痛并规范化止痛；做好皮肤护理，预防压力性损伤的发生；遵医嘱合理用药，关注药物疗效及有无不良反应；做好临终关怀。

【关键词】胃癌；脑转移；护理

【中图分类号】R656.6

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）12-169-01

胃癌是全球常见的恶性肿瘤，预后相对较差，严重威胁人类健康。据报道，中国每年胃癌新发病例数达40万例，占世界新发病例数的42%，死亡人数约30万[1]。胃癌晚期最常见经血行转移至肝、肺，胃癌脑转移是临床少见病，文献报道0.47%-0.70%的胃癌患者合并脑转移，其预后极差，根据研究显示，其中位生存时间为2.5个月[2]。我科曾经收治一位晚期胃癌术后因头痛入院，后诊断脑膜转移的患者，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，61岁，因头痛2月余，加重半月，于2017年5月22日入住我科。患者2月余前无明显诱因下开始出现头部阵发性胀痛，后逐渐加重并反复发作，伴有明显恶心呕吐、视物旋转，较剧难忍，行PET-CT检查未见颅内转移瘤等。患者曾于2017年3月因“腹痛2月” 就诊于我院，术前CT提示胃癌伴后腹膜淋巴结转移，胃癌晚期，并伴有不全性幽门梗阻症状，经与患者家属沟通，要求先行手术治疗再化疗，遂于3月份在全麻下行远端胃切除+R-Y吻合+D2淋巴结清扫+胆囊切除术，术后病理示胃窦大弯浸润溃疡型低分化癌、胃体小弯浅表溃疡型中-低分化腺癌伴淋巴结转移，并见神经浸润。既往高血压史，服用降压药物治疗，血压控制可。

患者入院后头部阵发性隐痛，NRS评分0-4分，伴恶心呕吐，醫嘱予非甾体抗炎药物及止吐药对症治疗，同时完善相关检查排查头痛原因。5月24日腰穿示脑脊液压力400mmH2O，脱落细胞学检查提示有异型细胞，考虑胃癌脑膜转移瘤可能性大，予以甘露醇+甘油果糖脱水降颅压治疗后症状明显缓解。经疑难病例讨论，结合脑脊液及颅脑MR检查结果，诊断考虑胃癌伴脑膜转移，但由于无明确转移灶，医嘱予全身性化疗，化疗方案为：贝伐单抗400mg D1+ 依托泊苷100mg D1-D5+卡培他滨D1-D14。从5月27日开始，患者共接受3周期化疗。化疗期间，患者仍主诉头部阵发性隐痛伴恶心呕吐，依照WHO三阶梯止痛疗法，对症处理。后期，患者出现躁动伴定向力部分障碍，出现多器官功能衰竭，最终于7月21日临床死亡。

2 护理措施

2.1 颅内压增高的护理

2.1.1 一般护理 使用心电监护密切观察生命体征变化；抬高床头15-30度，利于静脉回流；恶心呕吐时指导患者头偏向一侧，以免误吸；遵医嘱持续低流量吸氧，使脑血管收缩降低脑血流。

2.1.2 防止颅内压骤然升高 指导患者绝对卧床休息，避免情绪激动，避免剧烈咳嗽、用力排便等使腹内压增高的动作。

2.1.3 脱水剂使用的护理 该患者使用高渗性脱水剂20%甘露醇Q6H+甘油果糖Q12H，为了保证脱水效果，匀速降低颅内压，需合理安排用药时间，不同种类的脱水剂应间隔2小时以上使用。由于大量脱水，同时注意水电解质平衡，患者住院期间持续处于低钾状态，可能与使用脱水剂及进食量少有关，遵医嘱静脉、口服补钾，同时关注血电解质结果及有无乏力、腹胀、心律失常等低钾表现。

2.2 疼痛管理 疼痛已作为第五大生命体征，据文献报道，晚期癌症患者中疼痛的发生率约为60%～80%，50%～80%的患者癌痛未得到完全缓解[3]。该患者住院期间NRS评分0-7分，主要疼痛部位为头部，后期使用脱水剂后效果不佳，主要采用强阿片类药物联合非阿片药物和辅助药物控制疼痛。

2.2.1 正确评估疼痛是有效管理疼痛的前提，也是规范化治疗的关键。对该患者主要采用NRS数字评分法，后期患者意识障碍时，则采取行为疼痛评估量表评估，评估内容包括疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状。

2.2.2 规范化止痛 依照WHO推荐的癌痛三阶梯用药原则，遵医嘱按时给药。

2.2.3 药物疗效及不良反应观察 不同途径使用止痛药物后根据药物吸收、起效时间给予再次评估。另外，由于患者使用大剂量强阿片类药物，需密切关注有无呼吸抑制等不良反应。

2.3 皮肤护理 患者需绝对卧床，加上后期恶液质，需警惕压力性损伤的发生。除了使用气垫床，必要时尾骶部等骨突处使用减压敷料保护。

虽然常规建议Q2H翻身来避免持续受压，但对于终末期患者来说，翻身的频率应与患者的意愿、舒适度、血流动力学的稳定性及耐受度相平衡[4]。

2.4 用药护理 由于血脑屏障的存在，脑转移瘤多采取放疗，但该患者颅内无明确转移灶，故采取全身化疗。贝伐单抗是针对血管内皮生长因子VEGF-A的人源化单克隆抗体，存在出血、血栓栓塞、高血压危象、肾病综合征等副作用，首次给药时间需大于90分钟，同时关注有无过敏反应。依托泊苷存在神经毒性，卡培他滨易致手足综合征，主要表现为肢端麻木、感觉迟钝、感觉异常，宣教患者避免阳光直射，避免接触肥皂等化学洗涤液，可使用中性润肤露保持皮肤湿润，必要时遵医嘱使用营养神经药物[5]。

3 小结

胃癌脑转移是临床少见病，临床一般出现头晕、头痛、恶心呕吐等脑转移相关症状后才被考虑是否存在脑转移[2]，该患者亦是如此。这是我科碰到的首例胃癌脑转移且无明确转移灶的病例，做好颅高压的护理、预防脑疝形成，以及做好疼痛管理是要点。同时，由于剧烈疼痛导致强迫体位、被迫卧床、肿瘤晚期恶液质的存在，需采取减压措施预防压力性损伤的发生。由于处于疾病终末期，还需做好临终关怀以及家属心理支持。

参考文献

[1] 郑振东，韩涛. 胃癌诊疗研究进展[J]. 临床军医杂志， 2017， 45（1）： 1-4.

[2] 谢文亮，张慧卿，芦珊，等. 胃癌脑转移18例临床分析[J]. 重庆医学， 2016， 45（20）： 2782-2785， 2788.

[3] 唐小丽，张婷，杨慧，等. 四川省55所二级甲等及以上医院癌痛规范化护理的现状分析[J]. 中华护理杂志， 2016， 51（4）： 424-428.

[4] Ripley K R，Collier M. Managing tissue viability issues in patients with cancer approaching the end of life[J]. Nursing Standard， 2017， 31（25）： 54-61.

[5] 王芬，Mei-Juan Jin. 应用卡培他滨化疗患者的护理[J]. 中国实用护理杂志， 2008， 24（24）： 45-46.