我国大病保险制度存在的问题和对策建议

2018-11-06彭冰

山东青年 2018年7期

彭冰

摘要：大病保险是关系人民群众生命质量的医疗保障体系，是减轻中国大病患者医疗负担的一项重要制度安排。本文从大病保险的发展过程出发，分析大病保险在发展过程中出现的问题和制约因素，发现商业保险机构承办大病保险存在一定的不合理性，得出商业保险机构在承办大病保险中的应对策略。

关键词：大病保险；商业保险；运行机制

经过多年的改革与发展，我国覆盖城乡的基本医疗保险制度已经初步建立，为进一步健全城乡居民医疗保障制度，有效提高重大疾病保障水平，2015年8月，发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。承办大病保险的商业保险机构很难盈利，甚至部分保险公司还出现了亏损。因此采用商业保险公司承办大病保险的方式，是否能够达到发挥市场机制运作和商业保险机构专业优势的预期效果。因此，本文从大病保险的制度本身出发，探究大病保险发展中的制约因素，并对此提出具有现实意义的对策和建议。①

一、大病保险的发展概况

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”的问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境，主要是通过商业保险机构承办的方式来运作。全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。②

二、大病保险发展的制约因素

（一）筹资能力和水平较低，保障能力较弱

大病保险保障功能的提高有赖于保险基金规模的扩大，但各地情况并不乐观，主要原因是大病保险基金依托基本医保基金，没有独立的筹资渠道，筹资水平受基本医保筹资规模和水平的制约。基本医保筹资规模只是根据经济社会发展水平、医疗费用支出情况而扩大，并没有因设立大病保险制度而增加。各地设立大病保险制度后，基本医保基金筹资增长水平基本与往年持平，而且基金分配主要是“保基本”，大病保险基金只占医保基金的一小部分，影响了大病保险保障功能的发挥。③

（二）统筹层次不高，基金抗风险能力不强

大病保险统筹层次越高，越有利于调剂余缺，提高基金使用效率，发挥大数法则分散风险，也便于居民异地结算。然而，目前大多数地方实行市（地）级统筹，只有个别地方实行省级统筹，削弱了保险基金抗风险和共济能力，造成基金浪费。大多数地方大病保险仅限于城乡居民，还没有覆盖城镇职工。

（三）商业保险机构控费能力和水平不高

有许多地方商业保险机构尚不能有效遏制过度医疗，对医疗行为不能适时、全程监控，专业有事无法充分发挥。主要原因：一是受医保部门、医疗机构抵制等影响，许多地方商业保险机构不能与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据方面实现信息共享。二是各地医疗机构信息系统多样化，增加了商业保险机构监督成本，阻碍了监管工作开展。三是商业保险机构本身能力和水平有待提高。

（四）大病风险共同分担机制不健全④

不论是2012年的《指导意见》还是2015年的《意见》均明确指出，“要形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险机制”。但从各地实际运行情况来看，许多地方甚至是单独由商业保险机构承担。许多地方主要甚至把大病保险基金风险转嫁给商业机构。许多商业保险机构难以实现“保本微利”，处理亏损状态。

三、完善大病保险制度的建议

（一）明确大病保险为补充性医疗保险

就目前的大病保险而言，有关方面没有明确说明其性质，导致了诸多混乱。因此，必须明确地给予定性。如果能够从多层次医疗保障体系建设的思路考虑这一问题，并基于现行基本医疗保险制度安排和经办服务体制，则应当将大病保险定性为补充性医疗保险，明确由商业保险机构主办。作为补充性医疗保险的大病保险，其职责是解决基本医疗保险所不能解决的部分医疗费用。⑤

（二）明确商业保险机构作为大病保险的举办主体

商业保险机构并没有作为一个保险主办者的身份，最多算个保险代理，有的地方连代理也算不上。这对于大病保险的长远发展不利，保险机构无法做长远的打算，也谈不上“发挥专业优势”。尤其是招标制度之下，大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。大病保险制度需要长期持续运行，但是，目前关于大病保险经办的合约一般不超过三年，虽然有其合理性，但也带来一些弊端。因此，要明确商业保险对大病保险的主办地位，商业保险机构有稳定的预期和长远的打算。一是根据基本医疗保险的法定职责范围；二是按照自主经营、自负盈亏的原则；三是按照资源优化配置、集约利用的原则；四是通过共同保险、行业协调等途径。

（三）建立稳定持续的大病保险筹资机制

大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道。作为一项补充性保险，大病保险筹资应当与基本医疗保险有所区别。从理论上讲，大病保险应当单独筹资，尤其是要明确由参保者个人缴费。当然，如果依靠保险公司一家一户地去收取保险费，则其效率将是很低的，所以，应该允许“搭便车”，即在新农合和城居医保筹资时考虑大病保险这个因素，明明白白地告诉参保缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本医疗保险费，一部分是用于大病保险的补充医疗保险费用。此外，在设置个人账户的地区，如果参保人有个人账户且有足够的余额，则可以探索采用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。⑥

（四）适时将工薪劳动者纳入大病保险⑦

目前，大病保险主要针对农民和城镇居民（即新农合和城居医保的参保对象）而言，今后可以扩展到工薪劳动者，国办发[2015]57 号文件明确指出“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”。建议今后将其逐步纳入大病保险范畴，从社会医疗保险经办机构划出来，交给商业保险机构举办。今后，社会医疗保险经办机构负责基本医疗保险业务经办，商业保险机构则负责大病保险和其他各类补充性医疗保险，形成职责清晰、分工合作的有序局面。

[注释]

①王琬.大病保险业务的风险与机遇[J].中国保险，2014（10）：13-17.

②娄宇.大病保险制度的法律定位存疑与改革思考[J].中国医療保险。2015（08）：11-13.

③陈文辉，我国城乡居民大病保险发展模式研究[M]，北京：中国经济出版社，2013（3）.

④冯鹏程.美国社会医疗保险制度及商业保险参与情况[N]. 中国保险报，2015-07-08.

⑤娄宇. 瑞士医保改革与现行义务健康保险制度[J]. 天津社会保险，2012（6）：44-46.

⑥孙嘉蔚，顾海. 国外基本医疗保险体系中的商业参与[J] . 社会保障研究，2013（4）：92-98.

⑦许安结. 瑞士医保缘何成为欧洲医改方向[N].经济日报，2014-11-25.

[参考文献]

[1]王琬.大病保险业务的风险与机遇[J].中国保险，2014（10）：13-17.

[2]娄宇.大病保险制度的法律定位存疑与改革思考[J].中国医疗保险。2015（08）：11-13.

[3]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M]，北京：中国经济出版社，2013（3）.