王 艳,董传菲,宫 双,郭子楠,郑琳琳

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001; 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

压力性尿失禁(SUI)是指正常状态下无遗尿，腹压增加时如咳嗽、打喷嚏、运动等，尿液不自主流出[1]。在各型尿失禁中其患病率达18%～55%[2]，中国成年女性压力性尿失禁患病率为18.9%，其中50～59岁女性压力性尿失禁患病率最高为28%[3]。因病人对这一问题难于启齿或认为这是生育和年老后肌肉松弛导致的正常生理现象，导致就诊率极低。长期未采取治疗，漏尿程度加重，最终只能采取指征繁杂且并发症较多的手术治疗。虽然不会直接影响患者的生命，但严重影响了患者的生活质量，甚至使患者产生焦虑和抑郁[4]。因此，采取科学的、系统的康复治疗对盆底肌群的修复和重建具有重要意义。

对于轻中度SUI一般采取非手术保守疗法治疗，治疗风险小，且并发症少。本课题将运动疗法作为基础治疗，加入艾灸及生物反馈电刺激疗法，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选60例SUI患者，均来自于2016年12月—2017年12月黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心及病房患者。采用随机分组(随机设计采用SPSS 22.0统计软件完成)方法将其分为3组：A组(艾灸+运动疗法组)20例,B组(生物反馈电刺激+运动疗法组)20例,C组(艾灸+生物反馈电刺激+运动疗法组)20例。3组患者年龄、体重指数(BMI)、产次、尿失禁程度等基本情况比较无显著差异(P>0.05)，均具有可比性。详见表1。3组患者均完成整个试验，无脱落。

表1 3组患者治疗前基本情况比较

1.2 诊断标准

参照第五届国际尿失禁咨询委员会(the international consultation on urologicaldiseases,ICUD)关于女性尿失禁的推荐意见“INCONTINENCE”(4th Edition 2009)中的诊断标准[5]。(1)症状:大笑、咳嗽、喷嚏或快走等腹压增加时尿液不自主流出,而停止动作时漏尿随即终止;无尿频、尿急等伴随症状。(2)体征:①压力诱发试验(+)：在增加腹压时,能观测到尿液不自主地从尿道流出；②1 h尿垫试(+)：尿失禁量≥1 g，试验前患者佩戴称过重的干尿垫，试验的前15 min内病人喝500 mL水，卧床休息;中间的30 min病人行走或上下楼梯,最后15 min病人应坐立10次，用力咳10次，弯腰5次，跑步1 min，再用自来水洗手1 min,试验结束时尿垫称重。(3)伴随症状:无尿频、尿急伴随症状。

1.3 纳入标准

①符合压力性尿失禁诊断标准；②年龄在30～60岁的女性；③自愿受试并签署知情同意书;④轻中度压力性尿失禁。

主观分度：轻度:咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压增加时偶有尿失禁;中度:屏气或用力时有尿失禁;重度:直立时即有尿失禁[1]。客观分度：以1 h尿垫试验尿失禁量为依据：轻度：漏尿<2 g;中度：2 g≤漏尿<10 g；重度：10 g≤漏尿<50 g[3];极重度：漏尿≥50 g。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准的其他病例；②妊娠或月经期妇女；③阴道狭窄，盆腔炎症、手术及肿瘤者；④体内有金属物质(心脏起搏器、节育环等)；⑤合并有心脑血管、肝、肾及神经系统等严重原发性疾病及精神障碍患者。

1.5 病例剔除和脱落标准

①受试者不符合纳入标准而误入；②受试者出现严重不良事件或反应(依从性差，出现其他疾病等)；③受试者认为症状改善不明显，不愿意继续完成试验；④受试者治疗过程中参加过其他临床试验。

对因不良事件、反应或治疗无效而退出试验的病例，医生应根据受试者实际情况，采取相应的治疗措施。脱落病例均应保存试验资料，并进行数据统计分析及疗效评价。

2 治疗方法

A组：艾灸疗法+运动疗法;B组：生物反馈电刺激疗法+运动疗法;C组：艾灸疗法+生物反馈电刺激疗法+运动疗法。

2.1 运动疗法

在治疗前，指导患者做正确的腹式呼吸及盆底肌肉收缩，所有治疗均由医生一对一地进行监督和指导。每天30 min,每周6天,2周为一疗程，共2个疗程。

①分别采用仰卧位、坐位、站立位进行训练,以仰卧位为例：患者仰卧，全身放松，腹式呼吸，吸气时放松盆底肌肉，呼气时收缩盆底肌肉，医师根据患者呼吸给予指令;②患者仰卧，将毛巾折两到三折放在下背部，呼气双腿并拢抬离床面，同时收缩盆底肌群，随着吸气回到起始位，放松盆底肌群;③患者跪位，双手支撑床面，躯干与床面平行，呼气收紧腹部，同时收缩盆底肌群，随着吸气放松腹部和盆底肌群;④患者俯卧位，双肘屈曲90°，以双肘及双脚尖为支点将身体抬离床面，头部、肩部、臀部成一条直线，略收紧腹部，呼气时收缩盆底肌群，随着吸气放松盆底肌群。

2.2 生物反馈电刺激

采用上海诺诚公司生物反馈电刺激治疗仪治疗，无菌疗单铺于治疗床上，患者排空膀胱仰卧，嘱患者放松后将消毒过的探头放入患者阴道内，探头上的两个金属片成水平面放置。第一步给予患者电馈刺激，频率50 Hz，电流强度以患者有刺激感而无疼痛为度，让患者感觉盆底肌的被动收缩。第二步给予生物反馈电刺激：频率为50 Hz，I类肌纤维收缩时间10 s，放松时间为15 s，II类肌纤维收缩时间4 s，放松时间为10 s，电流强度以患者有刺激感而无疼痛为度。患者根据计算机语音提示和肌电曲线不断收缩、放松盆底肌群，当收缩肌电值达到电刺激阈值时，就会给予电刺激。先进行I类肌纤维训练，然后进行II类肌纤维训练，最后交替进行训练。每次30 min(具体时间分配根据患者肌力情况而定，做到个体化治疗)，治疗隔天1次，2周为一疗程，共2个疗程。

2.3 艾灸治疗

艾灸取穴:百会：头部，两耳连线中点;关元：下腹部，前正中线上，脐下3寸;气海：下腹部，前正中线上，脐下1.5寸;中极：下腹部，前正中线上，脐下4寸。具体操作：患者仰卧位，将一块医用纱布打湿后放在患者百会穴处，艾柱点燃后放入头部艾灸盒中，艾条距离穴位2～3 cm，以患者自觉皮肤灼热为度；其他3穴选用艾灸贴，将艾柱点燃，艾灸贴贴于穴位处。每次15 min，每天1次，每周6天，2周为一疗程，共2个疗程[6]。

2.4 生活指导

本病治疗周期长且易复发，试验结束后患者需坚持练习，每天练习至出现疲劳感为止，盆底肌收缩期间保证呼吸顺畅不可憋气，腹背肌和大腿内侧肌群也不可代偿用力。此外应改善生活方式，健康饮食，保持二便通畅，避免反复咳嗽或搬重物等，尽可能减少长期腹压增加的危险因素。对于产后患者盆底康复训练在产后42天就可进行，6个月内为最佳康复时间，盆底康复可有效修复盆底神经和肌肉的损伤，故应积极训练，减少尿失禁的发生率[7]。最后要定期随诊，监测盆底肌恢复程度，便于制定下一步的训练计划。

3 疗效观察方法

3.1 盆底肌综合肌力

在医生的口令指导下收缩阴道，并以收缩持续时间和完成的次数分级。0级：手指感觉不到阴道肌肉收缩动作;1级：能感觉到肌肉轻微收缩(蠕动)，但不能持续，完成1次;2级：能明显感觉肌肉收缩，但是仅能持续2 s，完成2次；3级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，持续时间可达到3 s，完成3次；4级：肌肉收缩有力，能抵挡手指的压力，持续时间可达4 s，完成4次；5级：肌肉收缩有力，能持续对抗手指压力达5 s或以上，完成5次[8]。

3.2 肛提肌裂孔面积

经会阴三维超声下测量患者在Valsalva状态下肛提肌裂孔面积[9-10]。有研究表明[11]正常人肛提肌裂孔面积≤25 cm2，面积越大表明盆底组织弹性越差，肛提肌收缩能力越弱，患SUI的风险越大。

3.3 ICI-Q-SF评分

用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度[12]。患者对自身漏尿的次数、漏尿量以及对日常生活影响程度进行评分，总分为0～21分，分值越大患者漏尿情况越严重。

3.4 临床疗效

参照2017年中华医学会泌尿外科学分会尿控学组的《女性压力性尿失禁诊断治疗指南》,根据患者漏尿量或漏尿次数衡量临床疗效分别为治愈、有效、无效。治愈：尿失禁症状消失，尿垫试验(-)；有效：尿失禁次数减少明显,连续3次以上尿垫试验(-)；无效：尿失禁次数无明显改善尿垫试验(+)。

3.5 统计学方法

4 结果

4.1 3组患者治疗前后盆底综合肌力比较

治疗后与治疗前相比，3组病例盆底肌肌力均增加，差异具有统计学意义(A组：χ2=10.16，P=0.001;B组：χ2=17.14，P=0.000;C组：χ2=26.67，P=0.000)；3组间比较差异具有统计学意义(χ2=7.059，P=0.029)。见表2。

表2 3组患者治疗前后盆底综合肌力比较 (例)

4.2 3组患者治疗前后肛提肌裂孔面积比较

治疗后与治疗前相比肛提肌裂孔面积减小，差异具有统计学意义(P<0.05)；3组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后肛提肌裂孔面积比较

注：与治疗前比较，△P<0.05；与A组比较，▽P<0.05；与B组比较，▲P<0.05；与C组比较，▼P<0.05

4.3 3组患者治疗前后ICI-Q-SF比较

每组治疗后与治疗前比较，ICI-Q-SF评分均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，3组间比较，C组优于A组和B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后ICI-Q-SF比较

注：与治疗前比较，△P<0.05；与A组比较，▽P<0.05；与B组比较，▲P<0.05；与C组比较，▼P<0.05

4.4 3组患者治疗后3个月临床疗效比较

治疗结束后3个月3组组间疗效比较，差异具有统计学意义(χ2=6.19，P=0.045)。见表5。

表5 3组患者治疗后3个月临床疗效比较 (例)

5 讨论

随着二胎政策开展及老龄化加快，女性压力性尿失禁的发病率逐年增高，因此，找到有效治疗方法有十分积极的作用。本研究显示运动疗法与艾灸或生物反馈电刺激结合均能改善盆底功能，减轻轻中度压力性尿失禁的症状，但三者结合效果更佳。而且以往研究关注点多为近期疗效，本研究还进行了远期疗效的观察，结果表明3种治疗方法结合的远期疗效更好，证明了之前的假说。

盆底肌训练广泛应用于女性压力性尿失禁的保守治疗中[13]，其中最为常用的是Kegel运动[14]。Kegel运动通过有节律地自主舒张和收缩以肛提肌为主的盆底组织以增加盆底神经有效运动单位和兴奋频率，增强尿道括约肌力量及尿道外支撑结构支撑力。正确和长期的训练能有效减轻漏尿。中医认为压力性尿失禁属虚证，其病因主要有妇人产后气血耗伤，肾气虚弱，失于固摄；年老体衰,天癸将竭,脾虚气弱，肌肉失养,不能制约水液[15]。病位在膀胱，与肺、脾、肾关系密切，临床上脏腑兼证较多见,主要病机为膀胱失约、下元不固。治疗以补肾固脬、益气升阳为主。因艾灸具有温肾助阳固摄的作用，故可以改善盆底肌的功能[16]。在实际练习中，患者很难凭借医生的描述掌握动作要领，常常出现腹肌、臀肌、大腿内侧肌群的代偿收缩，达不到治疗的目的。盆底生物反馈通过肌电信号可指导患者正确的锻炼盆底肌群，并加强盆底肌收缩力量。有研究证明应用生物反馈治疗SUI有效率为68.8%[17]。

本研究结果显示，运动疗法与艾灸或生物反馈电刺激结合均能提高盆底肌肌力(P<0.05)、缩小肛提肌裂孔面积(P<0.05)、降低ICI-Q-SF评分(P<0.05),进而改善女性盆底功能，减轻女性轻、中度压力性尿失禁的症状，提高生活质量，与以往研究一致[18]。本研究结果还显示3种疗法联合应用效果更好(P<0.05)，且长期疗效更佳(P<0.05)，与陈丽等[19]的研究一致。

本研究将运动疗法与艾灸和生物反馈电刺激三者结合治疗女性压力性尿失禁，避免了治疗手法的单一性，采用了多种现代医学诊疗技术和传统中医疗法，既能够促进血液流通，增强盆底肌力，又可温经通络、益气升阳、温肾固摄。三者结合在一起能进一步改善病情，促进盆底功能修复，取得了令患者满意的疗效，为临床轻、中度压力性尿失禁的治疗提供了有效方案。