黄陆荣 谢红斌

354200厦门市妇幼保健院妇科，福建 厦门

在美国等一些国家2010年就有30万脱垂患者接受手术治疗，其中1/3的手术应用网片，网片的使用率越来越高，使得美国食品药品监督管理局(FDA)对此项手术的有效性日益关注[1，2]。但是，目前评估手术是否安全有效的办法包括盆底相关问卷、POP-Q评分及复发情况[3]，主要为主观上评估手术的有效性，缺乏有效且客观的数据支持。而在观察盆底解剖结构上，三维超声影像技术应用较为广泛，且客观性强、可靠性好。本机构利用经会阴三维超声检查技术观察盆底重建术(TVM)前后肛提肌裂孔结构变化，比较TVM前后肛提肌形态学的改变，以客观评价TVM疗效。

资料与方法

2017年6月-2018年1月收治因盆底器官脱垂接受TVM手术且治愈患者30例。根据TVM现有治愈标准，复查时患者未诉不适，复查时POP-Q评分已恢复正常解剖位。研究对象否认曾行盆底手术，能够完成Valsalva动作及缩肛运动。

术前准备及手术材料：患者能够完成缩肛及Valsalva动作：超声检查前，引导患者学习如何行缩肛及Valsalva动作。TVM手术所使用的网片是爱唯她[4]。超声方法：使用GE公司Voluson S6(腹部三维探头频率范围4～8 MHz)。取截石位，探头涂胶覆盖保鲜膜，置于会阴处，取耻骨联合、尿道肛门直肠连接及膀胱的矢状位，进行图像采集。分别采集患者静息、Valsalva动作及缩肛状态下超声图像。数据采集结束后，对超声数据进行分析及测量使用的是4D view软件和Photoshop。

数据收集及分析：选取断面为耻骨联合后下缘到肛门直肠角间的平面，在三维超声重建后，在静息、Valsalva动作及缩肛状态下，正中矢状面图像上分别测量并比较肛提肌裂孔面积并计算肛提肌断裂率，在三维横断面图上分别取2：00、5：00、8：00 及 11：00 测量肛提肌厚度，该值总和除以4为肛提肌平均厚度。数据整理和录入采用Excel 2007，数据的统计学分析使用SPSS16.0。患者手术前后的肛提肌相关参数的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2017年6月-2018年1月收治因盆底器官脱垂接受TVM手术且治愈患者30例。手术前后均由同一位超声专家进行超声学检查，数据采集后均可使用。

纳入本研究患者平均年龄(61.43±11.47)岁，平均绝经时间(15.37±10.36)年，平均生产次数(3.35±1.76)次。既往曾行开腹全子宫及双侧输卵管切除者5例。盆腔器官脱垂术前评价严重程度使用POP-Q分期方法，POP-Q分期均由同一位主任医师评估。前盆腔脱垂Ⅲ度2例，Ⅳ度19例；中盆腔脱垂Ⅲ度3例，Ⅳ度6例；后盆腔脱垂Ⅲ度2例，Ⅳ度3例；前盆腔脱垂Ⅳ度合并中盆腔脱垂5例；中盆腔脱垂Ⅳ度合并前后盆腔脱垂2例，全盆腔脱垂2例。

能够进行Valsalva和肛提肌收缩运动的30例患者分别在手术前后从肛提肌面积、厚度及断裂情况进行比较，以客观评价TVM术的疗效。TVM手术前后，患者的肛提肌厚度1.02～1.09 cm左右，患者肛提肌的厚度差异无统计学意义(P＞0.05)。手术无法改变患者肛提肌断裂情况，30例患者中肛提肌断裂8例，术前有肛提肌断裂者手术后肛提肌断裂情况不改变，手术后未发现患者新出现肛提肌断裂情况，患者平均肛提肌断26.67%。术前肛提肌裂隙面积在静息、Valsalva和缩肛状态下平均分别为25.99 cm2、30.10 cm2和 21.77 cm2，术后分别为 22.79 cm2、26.10 cm2和19.78 cm2。与手术前对比，患者行TVM手术后的肛提肌裂孔面积均显著减小，静息状态、Valsalva状态及缩肛状态下差异均有统计学意义(P＜0.05)，总体而言，肛提肌面积较术前缩小约10%。

讨 论

现有TVM手术的有效性评价体系不足，目前评估手术是否安全有效的办法包括：盆底相关问卷、POP-Q评分及复发情况，主要为主观上评估手术的有效性，缺乏有效且客观的数据支持，无法重复比较，仅从妇科检查评估是否达到解剖复位，忽视内部器官是否达到解剖学复位，对尿道位置及角度的评价存在局限性。文献报道TVM虽然能够达到解剖复位[5，6]，但无法客观评价其在解剖学复位的这一方面较传统术式有优势。

盆底超声下肛提肌形态、面积及断裂情况的判定：各种影像学手段的应用，尤其是超声技术发展，可在TVM手术前后观察盆底形态学改变，而近年来三维超声技术及4Dview超声分析软件的应用对肛提肌的断层观察及研究上显现出优势。正常盆底冠状面上肛提肌为菱形，使用盆底三维成像技术对重建后的立体的盆底结果进行数据分析。通常所述的肛提肌面积即菱形区域所围的面积。取耻骨联合、尿道肛门直肠连接及膀胱的矢状位进行三维成像，应用4Dview超声分析软件中图像断层分析技术，间隔设定2.5 mm，读取肛提肌裂孔平面、上2.5 mm平面、下2.5 mm平面共3个平面的肛提肌裂孔断层数据分析，如3个断层平面均提示肛提肌断裂，即可诊断。

本研究通过三维超声技术对盆底器官脱垂患者TVM手术前后肛提肌的研究，探讨TVM手术治疗盆底器官脱垂的机制及对肛提肌生理状态下的形态学改善。盆底损伤导致盆腔器官脱垂，肛提肌为支持盆腔结果维持其解剖学位置的重要组成。引起肛提肌损伤的主要原因包括多次分娩史、长期行重体力活动、衰老等因素，其主要引起肛提肌断裂、肛提肌裂孔面积增大等形态学改变。肛提肌断裂或肛提肌因长期腹部压力作用，其封锁盆腔结构压力环遭到破坏从而导致肛提肌裂孔封闭面积不断扩大，失去封闭盆腔器官的功能，导致脱垂尤其是前中盆腔脱垂程度不断加剧。Weinstein等报道的肛提肌厚度平均1 cm[7]，与本研究发现手术前后患者的肛提肌平均厚度1.02～1.09 cm左右相类似。手术后未发现患者新出现肛提肌断裂情况，患者平均肛提肌断裂率26.67%，与Dietz等报道的肛提肌断裂率21%有所差异[8]，造成以上差异的主要原因为研究所取的患者均为需要手术的重度盆腔脱垂者。TVM手术主要经阴道放置网片，以支持盆底器官，从理论上而言并未对脱垂患者的肛提肌厚度及断裂产生影响，这也与试验中患者在TVM手术前后肛提肌的厚度和断裂情况无显著性差异的结果相符。肛提肌面积与盆底功能紊乱、盆腔器官脱垂高度相关[9]，然而现有的文献未提出关于肛提肌裂隙面积的正常参考值范围，有些学者提出在患者行标准Valsalva动作时肛提肌裂隙面积＜25 cm2，患者出现盆腔器官脱垂的概率降低，本次研究中发现患者手术后肛提肌裂隙的面积由术前的30 cm2缩小至26 cm2，由此可认为盆腔重建手术确实有效。

因此TVM改善盆腔器官脱垂的机制为放置盆腔网片改善肛提肌裂隙的面积，尤其是Valsalva动作即日常生活活动中高腹压状态下肛提肌的闭合压力，封闭肛提肌裂隙间隙，而非修补肛提肌断裂带或肛提肌肌层厚度等途径，从而起到还原盆腔器官解剖学位置及支持盆腔器官复位的作用[10]。总而言之，TVM是治疗盆腔器官脱垂的有效手术方法，主要通过缩小肛提肌裂孔面积达到悬吊盆腔脱垂器官的目的，无法改变肛提肌断裂状况及其厚度。