马 琰 尹艳娇 吴佩玲

随着年龄的增长，根管因为继发性牙本质沉积使根管变得狭窄，导致老年人的感染根管不容易控制[1]，根管治疗(root canal therapy，RCT)是控制感染的有效手段，根管预备是RCT的关键步骤，根管器械预备过程中由于器械的挤压使根管内残髓、细菌微生物、组织碎屑等封闭牙本质小管，产生了根管壁玷污层[2]，它由无机物和有机物成分构成，它的存在能够削弱根管消毒剂及抗菌药物的效用和根管充填的密封性能[3]，因此，彻底消灭根管系统的感染防止再次感染，并且能够严密充填根管，根管玷污层必须清除。据研究报道[4]，次氯酸钠联合EDTA交互冲洗能够有效地清洁根管壁玷污层，但对根尖区域的根管玷污层作用较弱，尤其是老年人的根尖部玷污层的去除，为了更有效的清除玷污层，不断有新型冲洗液问世，本研究通过扫描电镜(Scanning electron microscope，SEM)观察比较EDTA与新型根管冲洗液QMix 2in1去除老年人根管玷污层的效果，为临床医生对于老年人根管治疗选择合适的冲洗液提供实验依据。

1.材料与方法

1.1实验设备与材料 扫描电镜(JSM-6390，日本)；高速涡轮机(NSK，德国)；X-smart机用马达(登士柏，美国)；ProTaper Next镍钛根管锉(登士柏，美国)；17%EDTA溶液(朗力生物医药有限公司，中国)；QMix 2in1溶液(登士柏，美国)；0.9%生理盐水；17%EDTA溶液(朗力生物医药有限公司，中国)；1%次氯酸钠(朗力生物医药有限公司，中国)；测量尺；吸潮纸尖；蒸馏水。

1.1.1实验样本的选择 纳入标准：(1)因重度牙周炎(年龄≥60岁)而拔除的下颌单根管前磨牙；(2)牙体完好无龋病，根尖发育完成。排除标准：(1)有根管治疗史。(2)根管弯曲度大于10度。(3)近6个月内有龈下刮治和根面平整史。(4)根面有龋坏及充填物。根据上述纳入与排除标准收集新疆医科大学第二附属医院因重度牙周炎而新鲜拔除的单根患牙45颗，置于0.1%的麝香草酚溶液中储存方便后期使用。

1.2研究方法

1.2.1实验样本的预备及分组 用超声洁牙机去除离体牙的色素结石、牙周膜，距离根尖15mm处用高速涡轮机车针横向截去牙冠。将实验样本拔去牙髓，使用ISO标准#15K锉疏通根管，并测出工作长度(Working length，WL)，使用机用镍钛Protaper Next(转速350rpm，扭矩2 Ncm)器械冠向下方法(Crown-down)根管预备，P1、P2进行根管疏通，X1、X2根管成形。每换一次器械均采用侧方冲洗方式注射2 ml 1%次氯酸钠(Sodium hypochlorite，NaClO)冲洗根管。根管机械预备完成后，用5ml蒸馏水冲洗根管，并使根管干燥，参照随机数字表法将实验样本随机分3组进行根管终末冲洗，A组：5ml的QMix 2in1溶液冲洗30s；B组：5ml的17%EDTA溶液冲洗30s；C组：5ml的0.9%的生理盐水冲洗30s。最后再使用5ml蒸馏水冲洗根管，防止根管内冲洗液的残余药物影响。

1.2.2扫描电镜观察 实验样本均用无菌小棉球堵塞根管口，将实验样本沿牙体长轴纵行劈开，放入戊二醛中浸泡1d对样本进行固定，再放入蒸馏水中浸泡1d，最后用乙醇逐级脱水，完成样品制作后金耙合金进行喷金。由1名未参与实验研究的检查者用SEM放大2000倍对根管玷污层进行观察，采用盲法，将实验样本的3个区域：距离根尖3mm位置(根尖1/3)、距离根尖7mm位置(根中1/3)和距离根尖11mm位置处(根冠1/3)随机选取3个视野观察并拍照，共计405张电镜照片。对405张电镜照片的玷污层去除情况进行评分，让未参与本次实验研究的4名口腔内科医生进行检查，前30张SEM照片评分2次，以确保检查者自身对评分的一致性。同时排除检查者的偏倚。

本实验根据Gorman等[5]对根管壁玷污层的清洁情况进行评分。0分：根管壁表面几乎未见到牙本质碎屑和玷污层，牙本质小管开口完全开放；1分：根管壁牙本质碎屑和玷污层相对较少，牙本质小管开口打开程度≥50%；2分：根管壁牙本质碎屑和玷污层适中，牙本质小管开口打开程度＜50%；3分：根管壁大量牙本质碎屑和玷污层覆盖在全部牙本质小管开口。

1.3统计学方法 本实验研究数据的分析与处理采用SPSS23.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差)表示，各组玷污层评分差异的比较采用方差分析，两组比较采用t检验，设P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

QMix 2in1、EDTA与生理盐水根管清洁情况的比较如下：QMix组：牙本质小管开放较多，根管碎屑较少，根冠1/3玷污层清除效果较好，根尖1/3玷污层去除较差；EDTA组牙本质小管开放较少，根管碎屑较多，根上1/3玷污层清除效果较好，根尖1/3玷污层去除较差。生理盐水组无牙本质小管口开放，见图1，2，3。同一根管断面下根管玷污层清洁情况：QMix组＞EDTA组＞0.9%生理盐水组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，QMix 2in1组与EDTA组不同根管断面根管玷污层清洁评分由高到低依次为：根尖玷污层评分、根中玷污层评分、根冠玷污层评分，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而0.9%的生理盐水组各断面玷污层评分比较，差异不具有统计学意义(P＞0.05，表1)。

图1 SEM下QMix 2in1、EDTA与生理盐水(从左到右)根尖根管玷污层清除图(×2000)

图2 SEM下QMix 2in1、EDTA与生理盐水(从左到右)根中根管玷污层清除图(×2000)

图3 SEM下QMix 2in1、EDTA与生理盐水(从左到右)根冠根管玷污层清除图(×2000)

表1 3组根管冲洗剂去除玷污层情况(，分)

表1 3组根管冲洗剂去除玷污层情况(，分)

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3.讨论

RCT中的根管冲洗有助于润滑根管、清除根管内细菌微生物和残髓，去除玷污层，最终达到根管清洁的目的。而根管壁玷污层的清除是RCT中关键步骤。SEM下可见根管壁玷污层是形状不规则的颗粒状物质，大约有0.5～5μm的厚度，一般深入牙本质小管内部或者黏贴在其表面。有研究报道[6]，临床常用不同浓度的次氯酸钠(sodium hypochlorite，NaClO)作为根管基础冲洗液，EDTA作为终末根管冲洗液，能够很好的清除根管玷污层，NaClO溶液对有机物质具有很好的组织溶解能力，可以去除玷污层中的有机物质，但有强烈的刺激性气味，对口腔黏膜组织及根尖周强烈的腐蚀作用而受损，并且对牙本质微结构产生损害[7]。EDTA开始因为可以使根管壁牙本质软化，可以应用于钙化细小根管的疏通[8,9]，EDTA是一种钙离子螯合剂，它的脱矿作用是通过羟基磷灰石中的钙离子与牙本质中的钙离子产生螯合作用而形成，从而去除根管壁玷污层中的无机物成分，EDTA仅对玷污层中的无机成分起作用，且有研究表明，作用时间长过10分钟，会对正常的牙本质造成腐蚀作用[10]。

QMix一种新型根管冲洗液，呈弱碱性，p H值为7.5-8[11]，它是一种由EDTA、氯己定及表面活性剂混合而成的根管冲洗液，它具有抗菌杀菌作用，且杀菌作用持久，对玷污层中的有机、无机均有效，且不损害健康牙本质，可以提高根管充填时封闭剂的润湿性但又不影响粘接性能，生物相容性好且细胞毒性小。本实验SEM观察，无论在根管那个断面上，QMix组玷污层清洁效果均好于EDTA组和生理盐水组，差异具有统计学意义。这与其他研究者[12,13]的结果相一致，还有学者研究发现[14]，使用QMix与Er:YAG激光联合使用较单独使用QMix可以更有效地去除根尖区域的根管壁玷污层。本研究结果中，生理盐水组无论在哪个断面上，均不能去除根管玷污层，因为生理盐水仅起到了机械冲涮的作用。QMix 2in1组与EDTA组对不同根管断面去除根管壁玷污层的能力依次为：根冠1/3、根中1/3、根尖1/3，差异具有统计学意义，在根尖1/3区，无论应用何种冲洗液，均不能有效的清除玷污层。本实验结果与之前的报道一致[15]。这是因为根管的直径从根管口到根尖逐渐变窄，根管冲洗液到达的有效量渐渐变少，加之根尖回流差；根管冲洗过程中，冲洗器械只能够到达距离根尖1～2mm处，导致根尖区域与根管冲洗液接触的面接较少；老年人随着年龄的增加，根尖区域牙本质小管钙化，牙本质小管开放较少且开口小，故老年人根尖区域玷污层更难清除。随着根管直径的减少，有效的根管冲洗液进入根尖1/3区域减少[16]，从而降低冲洗效率。

本研究0.9%的生理盐水作为对照组，其无抗菌作用，只发挥了机械冲洗作用，从SEM结果看，单纯使用生理盐水作为根管冲洗液，根管预备后产生的牙本质碎屑及根管壁玷污层不能够清除并且牙本质小管开口开放不完全。因此，根管冲洗液的理化性能在根管清洁过程中起着关键功效。

新型根管冲洗液Qmix对于体外研究老年人根管玷污层的效果好于EDTA溶液，尤其是根尖区域玷污层的清除较佳，但是仅仅使用一种根管冲洗剂并不能完全清洁所有玷污层和牙本质碎屑，不同根管冲洗剂组合以及不同冲洗方法等对根管内微生物的杀灭、清洁根管、牙本质的微硬度等的作用，仍需大量实验研究来考证。