吴 远 杨雅洁 何云燕 钟 巍 游 杰

项目管理是美国项目管理协会创建的科学管理体系，是管理学的一个分支学科，是指在项目活动中运用专门的知识、技能、工具和方法，使项目能够在有限资源限定条件下，实现或超过设定的需求和期望的过程，对项目所进行的各种计划、组织、指挥、协调、控制等方面的活动[1-3]。急性牙髓炎是目前我国口腔科最常见的急症之一，主要是指患者牙髓组织出现急性炎症，临床症状为自发性阵发性疼痛、夜间痛，尤其在遇到冷、热刺激疼痛更加明显[4,5]。治疗急性牙髓炎、保存患牙的首选治疗方法是根管治疗术，根据病情不同，治疗一般需要就诊3-5次，但是大部分患者尤其是老年患者，记忆力下降及生理功能降低，其特殊性决定其根管治疗的难度和复杂性，常因就诊次数多、未能正确认识到牙髓炎的疾病特点，不适应网络时代的预约方式及节奏，常常不能按时复诊[6,7]。有文献表明[8-10]：大多数口腔科老年患者复诊率位于44.12%～77.82%，复诊率较低，浪费了医生的工作时间，打破医生的诊疗计划和工作安排，使医疗资源无法得到充分利用。为了提高老年急性牙髓炎患者的预约复诊成功率，我院牙体牙髓诊室于2017年1月～10月利用项目管理的方法，取得良好成绩。

1.材料和方法

1.1一般资料 选取2017年3月～5月在我院牙体牙髓科就诊的老年急性牙髓炎患者153例为项目对照组；2017年6月～8月在我院牙体牙髓科就诊的老年急性牙髓炎患者154例为项目实验组。纳入标准：①临床诊断为急性牙髓炎；②初次就诊；③临床资料完整；④年龄60岁以上[11]；排除标准：①有精神疾病和认知障碍的患者；②有沟通障碍的患者。实施前患者153例，男性68例、女性85例；年龄60～72岁，平均63±3.16岁，实施后患者154例，男性70例、女性84例；年龄60～75岁，平均64±3.21岁。两组患者一般资料无显著差异，P＞0.05，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2方法 对照组：采用常规护理方法。实验组：采取项目管理方法进行干预。具体实施步骤如下：

1.2.1成立项目管理小组 小组成员共8名，组长1名，由参加过项目管理的护师担任；辅导员1名，由护士长担任，对本次活动进行指导和协调工作；组员6名(其中主治医生1名、主管护师2名、护师2名、护士1名)。

1.2.2主题选定 通过首次项目管理会议，利用“头脑风暴”法共同选出4个主题，结合上级部门政策的相符性、重要性、迫切性和圈能力4个方面，采用“5-3-1”评分法选定主题，见表2。最后确定主题为：提高老年急性牙髓炎患者的预约复诊成功率，选题理由：提高急性牙髓炎患者的预约复诊成功率，对医院而言能提高患者满意度，体现了优质护理服务，尤其是老年牙髓炎患者，因年龄偏大，不适应网络时代的预约方式及节奏，常常不能按时复诊，如能针对性的进行改善，对科室而言提高工作效率及工作质量，减少工作压力，减少医患纠纷；对患者而言减少候诊时间，避免延误治疗，增加治疗有效性，因此选择提高老年急性牙髓炎患者的预约复诊成功率，能够以点带面，解决临床系列问题。

表2 口腔门诊项目管理主题选定表

1.2.3拟定计划 护理项目管理活动时间定为2017年1月～10月，活动计划实施38周共9个半月，由组员共同讨论制作甘特图，确定每个步骤实施时间。分四阶段进行，第一阶段(第1-11周)成立护理项目管理小组，选定主题，拟定计划书、现状把握、解析，目标设定，对策拟定；第二阶段(第 12-28 周)采用 PDCA(计划(Plan)—实施(Do)—检查(Check)—行动(Act))循环法对策实施；第三阶段(第28-34周)效果确认；第四阶段(35-38周)标准化，检讨与改进。

1.2.4现状把握、设定目标 对2017年3月至2017年5月来我院治疗急性牙髓炎的153例老年患者发放满意度调查表；对未及时复诊患者，电话随访查找未按时就诊的原因制作查检表。根据公式计算现状值：现状值=实到复诊人数／预约复诊人数×100%=96/153=62.74%。根据查检表，进行实施前的柏拉图分析，得出老年急性牙髓炎患者未及时复诊的原因为忘记复诊时间、对复诊不够重视、不知道如何更改预约时间等为主，占80.70%(患者主动改约时间不属于失败原因)。根据80/20法则，这些原因即为改善重点，见图1。采用权重法计算成员圈能力为79.6%，计算目标值=现状值+[(1-现状值)×改善重点×圈能力]=62.74%+[(1-62.74%)×80.70%×79.6%]=86.67%。拟定复诊成功率由62.74%升至86.67%，升幅为23.93%。

图1 实施前柏拉图

1.2.5要因分析 全体组员要因分析，通过绘制鱼骨图确定了人、机、法、环，共统计出20个小要因，见图2。根据80/20法则，组员集体讨论选出4个要因。

图2 鱼骨图要因分析

1.2.6拟定对策并实施 现场查验，确定急性牙髓炎患者预约复诊成功低下的要因后，拟定对策并实施：①针对忘记复诊时间的老年患者：护士在复诊治疗前1天打电话或发信息提醒并核实是否能按时就诊，避免预约时间间隔较长所致的失约，如遇预约患者不能按时就诊，护士可根据情况安排初诊患者治疗或将未预约上的病情紧急的患者提前，弥补不能按时就诊的时间空缺，避免浪费医生时间，以提高患者复诊率及临床工作效率；②针对预约资料未填写清楚的情况：设计复诊卡，包括患者姓名、预约医生、预约时间、咨询电话等，每次治疗结束后详细介绍复诊卡上的信息，告知患者若不能及时复诊，应及时致电并另约时间，避免耽误治疗；提醒患者复诊时记得带回病历资料及复诊卡，凭复诊卡挂号，可避免无效挂号；③针对医护未交待预约信息：规范预约复诊流程，指导老年患者如何挂号就诊，防止医护因为患者数量多，工作繁重，而忘记与患者沟通预约复诊注意事项；④对疾病的认识程度低的老年患者：制作急性牙髓炎健康宣教册及治疗流程图，方便患者了解其症状、并发症、治疗步骤及术后健康宣教及注意事项，加强预约复诊的健康教育力度，告知老年患者或家属及时复诊对于治疗急性牙髓炎的重要性。

1.2.7效果确认 对2017年6月至2017年8月来我院治疗的154例老年急性牙髓炎患者进行复诊成功率调查。调查结果显示：复诊成功率为90.26%。

1.2.8标准化 对项目实施整个过程中的资料进行整理，将有效对策标准化，制定急性牙髓炎健康宣教册，预约复诊流程图及复诊卡。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1项目管理实施前后老年急性牙髓炎患者预约复诊率比较 实施项目管理后，预约复诊成功率显著提高，存在显著差异(P＜0.01)，结果见表3。

表3 实施前后老年患者复诊成功率比较[n(%)]

2.2项目管理实施前后急性牙髓炎复诊患者满意度比较 实施项目管理后，预约复诊患者满意度显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)，结果见表4。

表4 实施前后老年患者满意度比较[n(%)]

2.3实施后的柏拉图 根据实施后的查检表，绘出实施后的数据统计柏拉图，结果见图3。

图3 实施后的柏拉图

2.4根据目标达成率及进步率的公式计算 目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(90.26%-62.74%)/(86.67-62.74%)×100%=115.34%；进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(90.26%-62.74%)/62.74%×100%=43.86%。说明此次项目管理所采取的措施是有效的。

2.5无形成果 此次护理项目活动让科室成员在团队合作精神、品管圈手法运用、问题解决的能力、参与度和协调沟通能力、责任和荣誉均得到大幅度提高。见图4。

图4 实施前后无形成果对比

3.讨论

急性牙髓炎是是指牙髓组织的急性炎症，一般止痛药物效果不明显，严重影响老年人的生活质量[12]。根管治疗术是治疗急性牙髓炎的首选方法，但操作过程的复杂性和牙体结构、根管形态变异性繁多等特点，造成患者每次诊疗的时间较长，且复诊次数较多；患者首次治疗往往因为疼痛难忍而就诊，临床上主要采取缓解疼痛的应急处理，而在经过应急处理止痛后，很多患者会放松警惕，不再进行后继相关治疗。

口腔门诊患者日流量多，预约复诊能缩短排队挂号及候诊时间，医生也可以提前掌握复诊患者的数量、病种，合理安排接诊，使医疗工作有序、高效的进行。但由于患者对口腔疾病的误解和轻视，常出现预约复诊时间后因各种原因未能及时复诊的现象，从而使炎症得不到彻底的控制；也会耽误医生工作时间，造成医疗资源的浪费。

目前，护理质量管理方法有PDCA循坏法、追踪方法学、五常法、品管圈等，而项目管理通过利用PDCA循坏法和品管圈等相关知识、技能、工具和方法，在有限的资源条件下，提高医疗质量和疾病管理效率，为临床护理提供了一种新的运作模式，值得参考借鉴[13-15]。是一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴学科，作为管理学的一个重要分支，已被广泛应用于现代各管理领域。

本研究采用项目管理的方法，通过分析影响急性牙髓炎患者复诊的原因，制定并实施相应对策，患者预约复诊成功率从62.74%升至90.26%，超过预期目标值86.67%，目标达成率为115.34%，进步率为43.86%，患者满意度从88.23%上升至96.10%，有一定成效。由此说明，利用项目管理，提高了预约复诊成功率和患者满意度，提高了临床工作效率、工作质量，加强了医患沟通，有利于为患者提供全面的、优质的服务。

通过项目管理的开展，电话回访是将口腔健康教育延伸到患者治疗后的有效手段[16]。通过电话回访直接沟通，避免了因患者年龄偏大，不适应网络时代的预约方式及节奏而造成的预约复诊成功率低下，加深了医患沟通，增加了老年患者的信任感，患者如有不适会也会主动咨询情况，护士耐心地解答问题，并嘱及时随诊，告知患者可能出现的不适症以法消除患者心中顾虑，改善其认知情况[17]。同时，通过回访也能促进了护理人员综合素质的提高和患者对医疗护理工作的满意度[18]。本项目开展过程中制作的急性牙髓炎健康宣教册，规范了预约流程，使老年患者能更直观的了解其治疗流程、及时复诊的重要性；同时详细介绍了牙髓治疗后可能出现的并发症，指导患者治疗前后的注意事项，告知定期进行口腔检查的重要性，增强了患者的自我口腔卫生维护意识。健康教育的实施，扩大了护士在治疗、预防和保健的职能和作用，充分体现护理人员的专业性。

通过开会讨论、头脑风暴法等方法的运用，能有效调动参与人员的积极性，提高护理团队的整体素质，更高效的解决工作中存在的问题，值得临床推广应用。但实施过程中仍有一些不足，如活动期间收集查检的样本量较少，护理人员对品管圈工具的运用欠佳等，有待在日后的工作中加强、完善，以期为提高临床工作质量提供更科学的理论依据。