黄陈江

[摘要] 自上世纪末快速康复外科理念被提出并实践后，得以在我国医疗界胃肠外科中广泛应用。该理念经过多年的临床实践，验证了其可行性和安全性，其临床效果以及经济的医疗费用也得到患者的高度认可。该文就快速康复外科理念在胃肠外科的应用现状和发展前景进行综述。

[关键词] 胃肠外科；快速康复；围术期

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0193-03

[Abstract] Since the concept of rapid rehabilitation surgery was put forward and practiced at the end of the last century， it has been widely used in gastrointestinal surgery in the medical community in China. After many years of clinical practice， this concept has proved its feasibility and safety， and its clinical effects and economic medical expenses have also been highly recognized by patients. This article reviews the current status and development prospects of the concept of rapid rehabilitation surgery in gastrointestinal surgery.

[Key words] Gastrointestinal surgery； Fast recovery； Perioperative period

快速康复外科（FTS）早期的实践者和倡导者为丹麦外科医生Kehlet。Kehlet医生通过多项实践和探究发现其可行性和优越性，并在实际运用中取得了较理想的效果。该治疗方法主要通过系列的围手术期（术前、术中、术后）优化手段，对机体的应激反应予以阻断和缓解，减少术后并发症的发生，促进患者的身体康复[1-2]。笔者在参考同行专家学者研究成果的同时，结合自身的临床实践经验，对快速康复外科理念在胃肠外科的运用现状和发展前景展开下列综述，旨为后续的临床工作提供参考依据。

1 快速康复外科的研究背景和组成内容

早在20世纪70年代，国外的外科医生为了减轻病人对医疗费用的负担，通过对患者围手术期生理稳定的维护作为探索原则，运用系列成熟的临床技术和手段，给予患者的应激反应和器官功能障碍进行最大程度的缓解[3]。多项的实践研究证明其可靠性和安全性，同时得到推广应用。快速康复外科的核心理念是以不增加外科风险和并发症的条件下，融合科学的管理模式，最大程度的减轻患者疼痛，促进其术后康复及减少并发症的发生。该方法的重要组成内容有：强化健康教育、麻醉方法的优化、手术应激反应的减少、肠麻痹以及呕吐恶心症状的控制（排除或减少阿片类药物）、术后多种模式的镇痛方式、鼻胃管与引流管及导尿管的合理运用、营养的调理、护理干预、适宜的地面活动、出院的计划和出院标准等[4-5]。

2 快速康复外科在胃肠外科的应用现状

随着快速康复外科理念的提出与推广，快速康复理念逐渐被我国各家医院引用，并对其护理模式进行优化。笔者于2017年2月—12月选取该院胃肠手术患者61例进行研究对比分析，其中30例患者使用常规护理方法，另外31例患者运用快速康复外科方案。观察组通过围术期一系列优化措施，术前强化心理护理，减轻患者的焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心；纠正患者全身性紊乱及控制全身性疾病；不常规的肠道准备，禁食时间由传统的术前12 h禁食、4 h禁饮缩短为术前6 h禁食、2 h禁饮。术中优化麻醉方法，选用局部麻醉和神经阻滞，选择起效迅速、作用时间短、残余效应小的麻醉剂；选择最佳的手术方式，比如腹腔镜手术；对患者头部及肢体保暖，给输注液体和腹腔冲洗液加温、不常规放置引流管等。术后使用硬膜外镇痛（首选）、自控镇痛泵及药物等充分镇痛，使用药物控制患者恶心呕吐和肠麻痹；鼓励患者早期进食、早期下床活动。硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉术后6 h可开始进食少量流质，2～3 d后即可进食少量固体食物，而在充分镇痛的前提下，术后6 h下床，以后每天至少有6 h的活动量。该研究结果显示，观察组患者平均住院时间缩短1.6 d，并发症相较于对照组明显减少，差异有统计意义（P<0.05）。杨圣河等[6]在《快速康复外科理念在胃肠外科中的应用》中则对快速康复外科理念的应用效果作进一步的分析与探讨。在给42例患者实施快速康复优化措施后，患者術前口渴、术前饥饿的出现几率明显低于实施传统护理的对照组，且两组比较差异显著；同时，观察组患者尿路感染、应激性溃疡、切口感染、肺部感染、咽喉炎、心功能障碍等并发症发生率低于对照组。由此可进一步说明，在围术期应用快速康复，通过各种优化的治疗护理措施，能最大程度避免患者并发症发生，加快患者的康复。郭勇[7]将菏泽市立医院在2011年10月—2012年5月收治的82例结直肠癌患者作为研究对象，且所选取的患者均经过病理及结肠镜确诊为结直肠癌，并实施腹会阴联合肿瘤根治手术治疗。在将患者进行分组后，在取得患者家属同意的基础上，对照组患者及观察组患者分别实施传统护理及快速康复外科理念干预。在快速康复中，术前对患者详细介绍医院的环境、成功案例、治疗过程、住院或出院注意事项等内容，提高患者的认知度；并对患者实施术前肠道准备，给予患者服用一次泻剂，不灌肠；告知及叮嘱患者术前禁食、禁食的具体时间；手术过程中全程实施保温措施，使用温水冲洗腹腔，调整手术室温度及湿度，对氧气湿化瓶中的蒸馏水进行加温；术中预防性的给予患者抗生素治疗，严格按照要求拔除患者的引流管，并给予患者液体治疗；在术后的2～3 d内停止静脉补液；指导患者自主活动，帮助患者制定运动方案。其最终的研究结果显示，观察组患者术前口渴的例数仅为3例，而对照组出现术前口渴的例数却高达28例；且观察组术前感到饥饿的例数仅为6例，对照组术前感到饥饿的例数为23例。在胰岛素敏感性的比较中，观察组术后7 d胰岛素敏感性恢复情况相比于对照组要好；观察组血皮质醇及C反应蛋白的指数比较中，观察组术后第4、第7天血皮质醇明显降低，且降低系数低于对照组，两组比较差异显著。观察组患者首次排气时间仅为（61.25±13.51）h、首次排便时间为（6105.36±34.12）h、住院时间为（610.38±4.26）d、住院费用为（62.70±0.45）万元。而对照组首次排气时间则为（686.72±15.15）h、首次排便时间为（6135.68±32.05）h、住院时间为（615.32±3.78）d、住院费用为（63.65±0.68）万元。在上述研究中，不难看出，快速康复外科理念在患者入院后便对其心理进行一定的干预与支持，在对患者强化健康宣教的过程中，能提高患者的治疗信心与提高护理依从性，让患者能正面的面对自身的疾病与治疗，继而最大程度的降低患者的心理应激反应；同时通过围术期各项优化措施全面降低患者的生理应激反应，从而促进患者能快速康复。快速康复外科理念经过多年的临床实践，证实了其可行性和安全性，然而快速康复外科理念在我国尚未得到广泛应用，其原因主要为：①快速康复外科理念提出的时间不过10多年，目前临床研究实践不足，难以支撑临床的广泛运用；②快速康复外科理念需要团队合作，外科医生、麻醉医生、护理人员三者缺一不可，目前该方法在探究阶段，难以实现科学协作；③我国运用传统的围手术期实施措施有将近百年的运用历史，目前医患关系、纠纷不断，实施的难度加大；其四，因管理体制的不同，受到很多客观因素（如治疗费用、传统观念、医生医德等）限制，难以实施。

3 快速康复外科在胃肠外科的热点争议

临床实践中，以腹腔镜为代表的微创手术治疗方法和快速康复外科为目前热点研究内容。快速康复外科单独使用其效果与腹腔镜手术相当，但是相较于腹腔镜复杂的技术和昂贵的医疗费用，其优势突出[8]。然而有另外的研究报道则指出，快速康复外科对胃肠功能的改善作用和住院时间的减少与传统方案比较并无明显差异[9]。由此看出，快速康复外科的有效运用性目前争议突出。出现上述差异，可能与方案的设计、实施质量的差异及实施者的不同有关。实施的规范性以及操作技术的熟练程度均可影响研究结果的客观评价。完善的实施流程可有效保证患者治疗的依从性，减轻患者创伤后的应激反应。腹腔镜手术操作不够熟练，或快速康复外科实施不够规范及不完全，均会对临床效果的评价形成干扰[10-11]。笔者查阅一项由多中心、大样本的前瞻性研究，发现腹腔镜技术联合快速康复外科方案进行治疗，其运用效果显著，为目前最佳的治疗策略[12-13]。

4 快速康复外科在胃肠外科的发展前景

虽然目前快速康复外科仍处于初步发展阶段，但是该方法对于手术中因创伤出现的应激反应缓解作用和减少康复时间的追求和理念与患者的无风险零疼痛追求一致[14-15]。该目标和理念充分体现了以患者为中心的新型医疗宗旨，顺应了外科发展趋势。其外科理念和管理模式的改革必将深入人心，并为更多的临床实践医生以及患者所采纳，其使用范围亦将由当前择期、单一、典型且要求患者无营养不良以及无重要器官功能障碍的局限性运用发展至急诊、严重创伤、感染等危急病症中，并得到临床外科的广泛运用[16-17]。目前，快速康复外科正处于不断完善和发展过程，例如一些新的运用措施糖皮质激素、促合成激素、β-受体阻滞剂、单孔腔镜、免疫营养支持、经自然腔道内镜外科等微创手术治疗方式的运用，经过安全性的验证后，也可能融合到快速康复外科的操作程序中[18-19]。该方法的具体内容涵盖范围较广，难以界定其规程完整的实施流程，且临床上根据患者的个体差异以及治疗的依从性，各项措施全面运用十分困难[20-22]。临床上选择性的运用该方法的一些内容，根据患者的不同有针对性的采取快速康复外科程序，更易于被临床医生及护理人员、患者所接受，同时也是该方法今后实施的重要方向之一。随着研究的进一步发展，该方法可能会被整合到相关疾病的临床路径中。快速康复外科目前虽说存在一定的争议性，但在腹腔镜和该法的临床实践中，其有效性和优越性得以证实，两组协同效应明显，较好的减轻患者的应激反应。

5 结语

在医疗技术快速发展的今天，对快速康复外科的应用实施，需考虑到围手术期的每一个细节，细节的良好运用则决定实施内容的质量，通过对细节的挖掘和改变，使患者病情得到实质性的改善，是目前临床医护人员努力的方向。然而，FTS理念目前尚处于一个探索阶段，在每个学科中的应用都应有其专科化的路径而非统一照搬。这需要我们继续开展大量的宣传教育和知识培训，真正建立FTS团队，积极探索、勇于实践，让更多的患者从FTS中获益。

[参考文献]

[1] 易淑明，郑晓妮.快速康复外科对胃肠道手术患者围术期的作用[J].中国老年学杂志，2013，33（2）：286-288.

[2] 张悦茹，刘志静.围术期快速康复护理在提高胃肠手术患者疗效及术后恢复中作用[J].中外医学研究，2017，15（34）：100-102.

[3] EhrlichA， WagnerB， Kairaluoma M，et al.Evaluationofafast-trackprotocolforpatientsundergoingcolorectalsurgery[J].Scand J Surg，2014，103（3）：182-188.

[4] 王永鋒.快速康复外科理念在胃肠手术中的应用[J].中国卫生标准管理，2017，8（27）：56-58.

[5] 王丽娟.快速康复外科护理对胃肠外科术后患者切口感染和疼痛的影响[J].临床合理用药杂志，2016，9（36）：154-155.

[6] 杨圣河，王恒文.快速康复外科理念在胃肠外科中的应用[J].中国处方药，2015，13（7）：143-144.

[7] 郭勇. 快速康复外科理念在胃肠外科中的应用[D].济南：山东大学， 2012.

[8] 王雅琴，宁宁，何凌霄，等.快速康复外科理念在胃肠外科中的应用进展[J].华西医学，2012，27（1）：155-157.

[9] 姚永良，保红平，余风.快速康复外科理念在胃肠手术术后的应用分析[J].中国医学创新， 2013，10（4）：68-69.

[10] 晏丽华，范珺，姚丽凤.快速康复外科理念护理在胃肠道肿瘤患者中的应用研究进展[J]. 检验医学与临床， 2014，11（20）：2917-2919.

[11] 唐红.快速康复外科理念在胃肠手术患者中的应用[J]. 护理实践与研究， 2013， 10（6）：28-29.

[12] 邢珍妮.老年患者胃肠手术快速康复的外科护理[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（20）：218-219.

[13] N Gouvas，E Tan，A Windsor，et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery： a meta-analysis update[J]. International Journal of Colorectal Disease，2009，24（10）：1119-1131.

[14] 马婵珊.快速康复外科理念在胃肠手术患者围手术期护理中的应用[J].中国临床护理，2015，7（3）：212-213.

[15] Y Liang，G Li，P Chen，J Yu，et al. Laparoscopic versus open gastrectomy for early distal gastric cancer： a meta-analysis[J]. Anz Journal of Surgery，2011，81（10）：673-680.

[16] 吴洁.快速康复外科护理对胃肠外科手术后病人疼痛及并发症的影响[J].全科护理，2017，15（26）：3261-3263.

[17] 金春红，陈芳，吴玉方，等.快速康复外科理念在胃肠手术围术期护理中的应用[J].吉林医学，2014，35（36）：8200-8201.

[18] 邵良芬.快速康复综合护理干预对肝癌术后胃肠功能恢复的效果分析[J].中国实用医药，2017，12（31）：143-144.

[19] Kehlet H. Fast-track surgery-an update on physiological care principles to enhance recovery[J].Langenbecks Archiv es of Surgery， 2011， 396（5）：585-90.

[20] 吴敏.胃肠肿瘤围手术期快速康复外科护理观察[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（39）：101-108.

[21] 柴彦彦，阎淑芹，王玲.加速康复外科在腹腔镜治疗肾癌围术期护理中的应用[J].当代护士，2017（11上旬刊）：31-32.

[22] 江志伟，黎介寿.肿瘤营养学与快速康复外科[C]//中国肿瘤内科进展中国肿瘤医师教育（2014），北京：中国抗癌协会，2014.

（收稿日期：2018-03-09）