邵玉铭 李国良 丁润涛 王 旭 马 莉

(1济宁医学院司法鉴定中心，济宁272067；2济宁医学院附属济宁市第一人民医院，济宁 272011)

胎儿宫内窘迫是指因各种因素导致胎儿宫内缺氧，严重者导致胎儿死亡，为产科工作中较为常见的病症，在临床中常以持续正压通气辅以肺泡表面活性物质治疗[1]。表面活性蛋白A、B(SP-A、SP-B)由肺泡Ⅱ型细胞和Clara 细胞分泌，是表面活性物质重要成分。机体正常呼吸的维持有赖于肺泡表面活性物质对肺泡表面张力的降低。当表面活性物质分泌减少或缺失时，肺泡因表面张力过大导致塌陷，无法进行有效的气体交换而造成死亡[2-4]。在法医病理学尸体检验工作中常常受理到新生儿死亡案例，尸检后发现此类新生儿肺泡发育均正常，且肺内全都有羊水吸入情况，只是在吸入量上有所差异。而在临床实践中不乏羊水吸入新生儿救治成功案例，这表明羊水吸入量与肺泡表面活性物质分泌量对于此类患儿生存有重要关系，然而临床上缺乏客观的可观测指标和诊断标准，无法准确判断救治方式和程度，难免会出现诊治不当抑或过度治疗情况，反而造成不必要的医疗损害甚至死亡[5-6]。

本文对存在羊水吸入的新生儿尸检标本进行羊水成分吸入量和肺泡表面活性物质分泌量测定，并对两者之间的关系作出客观评价，以提高法医病理学鉴定准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选自2014年1月至2018年1月济宁医学院附属第一人民医院及济宁医学院司法鉴定中心鉴定完毕的总计87例羊水吸入死亡的新生儿肺组织蜡块(AFI组)，同期选取31例非羊水吸入死亡的足月新生儿的肺组织蜡块作为对照组。AFI组男38例，女49例；对照组男14例，女17例。所有标本的HE染色切片经复诊后均符合组织学诊断标准。

1.2 病例入选和排除标准

入选标准：所有新生儿均为7日内解剖、双肺标本完整独立固定；AFI组均为经过济宁医学院司法鉴定中心鉴定确诊为羊水吸入致死的新生儿；对照组均为非羊水吸入致死，死因包括机械性窒息因素、出血性疾病、感染性疾病。

排除标准：糖尿病母亲、先天畸形、严重遗传代谢性疾病以及早产儿。

1.3 HE染色与免疫组织化学染色

石蜡组织连续切片，常规HE染色应用伊红苏木素，羊水成分着红色；免疫组织化学染色以 EDTA 溶液进行抗原修复，采用 SP 法进行免疫组化染色。一抗均为鼠抗人单克隆抗体工作液，SP-A、SP-B抗体购自中杉金桥生物技术公司。其余步骤按试剂盒说明书进行，最后经 DAB 显色，苏木素复染。以 PBS 代替一抗作阴性对照。

1.4 判断标准

常规HE染色应用伊红苏木素，羊水成分着红色。SP-A、SP-B在胞浆表达，当细胞质和分泌的表面活性物质出现棕黄色或棕褐色颗粒为阳性表达，其阳性结果判定标准：计算5个高倍视野中阳性细胞所占的比例；-：阳性细胞<5%；+：5%≤阳性细胞<30%；++：30%≤阳性细胞<60%；+++：阳性细胞≥60%。肺泡腔内见到羊水成分即认定为羊水吸入，阳性结果判断标准：计算肺组织5个低倍视野中含有羊水成分的肺泡数量所占比例；+(少量)：阳性肺泡<10%；++(多量)：10%≤阳性肺泡<20%；+++(大量)：阳性肺泡≥30%。本文中将免疫组织化学结果+、++、+++合并为阳性，以简化数据处理。每张病理切片均由2位法医病理鉴定人双盲法阅片，其对案例资料均不了解。

1.5 统计学方法

所得数据用统计软件采用SSPS19.0软件包，用χ2检验分析羊水吸入和非羊水吸入新生儿死亡案例肺组织中SP-A、SP-B蛋白表达的是否存在差异性。采用Spearman等级相关法检验羊水成分吸入量和肺泡表面活性物质分泌量之间是否存在相关性，α=0.05 作为检验水准。

2 结果

2.1 两组羊水成分情况

对照组所有肺组织肺泡腔较大，扩张明显，细支气管及肺泡腔内均干净，而AFI组细支气管及肺泡腔内均可见多量红染的胎粪样小体、毳毛及角化上皮等羊水成分，肺泡腔不大、未充分扩张,大多数为腺样肺泡，肺间隔较厚；细支气管上皮排列紊乱,呈不同程度增生；细支气管腔内有脱落的上皮和多量胎粪样小体、毳毛及角化上皮。见图1。

注：A.对照组羊水成分情况；B.AFI组羊水成分情况； ↑代表角化上皮；↑代表毳毛，↑代表胎粪样小体

2.2 两组SP-A、SP-B表达情况

SP-A、SP-B表达阳性细胞胞质和分泌的表面活性物质中呈棕黄色颗粒着色，在肺泡Ⅱ型细胞、分泌的表面活性物质和呼吸性支气管上皮细胞表达。

AFI组中，存在羊水成分的肺泡、呼吸性支气管上皮SP-A,SP-B表达呈弱阳性，分布少而散在。对照组中SP-A、SP-B表达相对均匀，所有病例均有阳性表达。见图2。

注：A.对照组肺泡SP-A表达情况;B.对照组肺泡SP-B表达情况； C.AFI组肺泡SP-A表达情况;D.AFI组肺泡SP-B表达情况

2.3 两组肺组织SP-A、SP-B阳性表达情况

与对照组相比，AFI组 SP-A、SP-B蛋白的阳性表达率显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组间SP-A、SP-B在肺组织中阳性表达情况比较(n/%)

2.4 羊水成分吸入量和肺泡表面活性物质分泌量相关情况

87例羊水吸入肺组织中，SP-A阳性表达率为40.2%(35/87)，SP-B阳性表达率为41.4%(36/87)，羊水吸入量分别为：38(+ 少量，阳性肺泡<10%)，32(++ 多量，10%≤阳性肺泡<20%)，17(+++ 大量，阳性肺泡≥30%)，Spearman等级相关法检验表明羊水吸入和肺泡表面活性物质分泌量呈相关性(rSSP-A=-0.818,P<0.05；rSSP-B=-0.829,P<0.05)。见表2、表3。

表2 羊水成分吸入量和SP-A分泌量之间的相关情况

表3 羊水成分吸入量和SP-B分泌量之间的相关情况

3 讨论

AFI是新生儿特别是早产儿死亡的常见疾病，多见宫内窘迫儿。病理特点是在肺泡腔内可见多量胎粪样小体、毳毛及角化上皮，肺泡腔不大、未充分扩张,大多数为腺样肺泡，肺间隔较厚；细支气管上皮排列紊乱,呈不同程度增生；细支气管腔内有脱落的上皮和多量胎粪样小体、毳毛及角化上皮。本文在HE染色下可见AFI组中有大量的羊水成分存在和挛缩肺泡，新生儿不能完成气体交换，引起缺氧缺血，最终导致呼吸衰竭死亡。有研究认为羊水吸入与新生儿肺发育不成熟、表面活性蛋白减少有关[7-8]。肺泡表面活性物质主要成分是磷脂、类脂和一些表面特异性活性蛋白(SP)。SP-A、SP-B是减小表面张力的主要功能蛋白，能插入到气-液界面的磷脂单分子层，降低肺泡表面张力[9]。SP-A、SP-B由肺泡Ⅱ型上皮细胞和支气管Clara细胞分泌，随着胚胎发育、肺组织成熟而表达增强，人胚胎18周开始在支气管树表达。本文观察到AFI组肺泡上皮SP-A、SP-B表达明显减少，与对照组相比，差异明显，说明在发生羊水吸入后，肺泡表面活性物质分泌减少，同时通过比较AFI组内羊水吸入量与SP-A、SP-B表达量发现，肺内羊水吸入的量越多，其肺泡上皮SP-A、SP-B的表达越少，二者相关性分析呈明显负相关，分析认为这与新生儿肺发育不良，特别是早产儿肺泡结构不成熟，导致SP-A、SP-B的分泌量少[10-11]，但本文的结果表明，SP-A、SP-B的分泌量与羊水吸入量之间呈现线性相关的特点，故本文认为羊水成分对于肺泡上皮存在一定的影响，抑制或减少表面活性物质的分泌，从而导致肺泡表面活性物质减少，进而引起肺不张抑或通气障碍。具体是羊水里面哪种成分影响了肺泡Ⅱ型上皮细胞和支气管Clara细胞分泌功能尚有待进一步研究发现，或可对推进临床治疗宫内窘迫和羊水吸入新生儿产生极大的帮助。