郭 爽 王 刚 杨 坤 梅求安 林晓波 苏道静 瞿亿明 黄钰滢 刘 宽

（湖北省十堰市太和医院，湖北 十堰 442000）

混合型腰腿痛［1］是指兼有腰椎管内外损害，表现为既有椎间盘的损伤、破裂、突出或退变病变刺激压迫神经根，出现神经根的无菌性炎性反应的椎管内病变，同时兼有椎管外软组织损害特点，这种情况在腰椎间盘突出症中有较高的发生率［2］。目前微创介入治疗正成为治疗椎间盘突出的重要手段与趋势，如椎间盘内臭氧融合术、胶原酶融核术、椎间盘孔镜、等离子射频、靶点射频等［3］，其中，射频热凝术具有对人体损伤小、术后康复时间相对较短、安全性高等优点。同时内热式针灸具有温度准确、稳定、安全、针身温度分布均匀的优点，目前已广泛运用于临床治疗颈肩、腰、膝等部位慢性软组织损伤［4］。由于混合性腰腿痛的临床表现复杂，单一椎管内或椎管外的治疗方法均有其局限性，为了获得更好的疗效，本研究通过采用靶点射频热凝术联合内热式针灸治疗混合型腰腿痛，观察临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准［1，5］：腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分部区域的疼痛；神经根张力实验为阳性；影像学检查包括X线片、CT、MRI或特殊造影征象与临床表现一致；体检出现腰脊柱“三种实验”检查的共同阳性体征伴有腰臀部规律的压痛点；经医院伦理委员会批准，签署患者知情同意书。排除标准：伴其他影响疗效评价的疾病如下肢血管性疾病、有症状的骨性关节炎、糖尿病性神经痛等；出现肌力进行性减退、膀胱功能障碍，鞍区麻木等具有开放性手术指针患者；影像学提示椎间盘纤维环有钙化；腰椎管狭窄；黄韧带肥厚；腰椎滑脱；椎间隙低于正常椎间隙的70%。

1.2 临床资料 选取本院2016年8月至2017年6月混合型腰腿痛患者80例，按照随机数字表法分为靶点射频热凝组（对照组）、靶点射频联合内热式针灸组（观察组）各40例。观察组男性27例，女性13例；年龄26～66 岁，平均（44.90±11.23）岁；病程 2～25 个月，平均（12.9±9.95）个月；腰 4～5 椎间盘 12 例，腰 5～骶 1 椎间盘 28 例；术前 JOA 评分 6～24分，平均（13.28±3.87）分。对照组男性25例，女性15例；年龄29～65岁，平均（46.40±9.95）岁；病程 3～29 个月，平均（13.14±7.01）个月；腰4～5椎间盘17例，腰5～骶1椎间盘23例；术前JOA 评分 6～25 分，平均（14.14±5.09）分。 两组资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 完善术前血液分析、尿液分析、凝血功能、心电图等常规检查，排除手术禁忌证，签署治疗同意书。对照组治疗方法如下，1）术前根据患者症状、体征、影像学检查及椎板间隙高度，确定责任椎间盘、靶点的位置、穿刺途径；术前30 min口服泰勒宁330 mg或肌注曲马多0.1 g镇痛治疗。2）患者入介入手术室，行持续心电监护，给予低流量氧气吸入，建立静脉通道，俯卧于介入治疗床上，腰部垫枕，暴露腰背部，将弥散电极固定于进针侧臀部。3）进针入路［6］调整C型臂X线仪正位片使病变椎间隙上位椎体前后重叠呈线状，用克氏针标记。L4～5椎间隙：安全三角入路，调整C型臂至显示接受治疗椎间隙的下位椎骨关节突的前缘位于同位椎体的前后连线的1/3处，用克氏针标记，两者的交点即为体表穿刺点。L5～S1椎间隙：关节突关节外侧入路，调整C臂斜位片显示一个由L5下终板S1上关节突和髂棘缘共同围成的小倒三角形区域，此区域即为穿刺点。关节突关节内侧缘入路：腰椎正位片显示棘突间隙，患侧旁开1 cm即为穿刺点。4）穿刺。常规消毒、铺无菌手术单，沿穿刺路径皮肤、皮下及浅层肌肉注射5 mL 2%利多卡因进行局部浸润麻醉。选用 22 G/97 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm （针号/长度/外径/内径/工作端）的射频针导管经穿刺点垂直进针，透皮后，运用球管进针法，调整穿刺针至在正侧位上的位置及穿刺深度与术前的设计靶点正侧位置相同。穿刺过程中询问患者是否出现腰部或下肢麻痛，若出现，及时调整穿刺方向。5）射频治疗。穿刺成功后，拔除导管针内芯，插入射频电极针，接好导线，按射频仪的操作规程开机操作，进行电阻抗监测，显示测试电阻在200～300 Ω 之间；用 0.8～1.5 V，100 Hz高频电流刺激，患者无腰部及下肢不适，用1.0～1.5 V，2 Hz电流刺激，无肌肉跳动及剧烈疼痛现象，依次从70℃、80℃、90℃逐渐升温，测试患者是否能够耐受，随后使用70°（60 s）、75°（60 s）、80°（60 s）、85°（60 s）、90°（60 s+180 s）行射频治疗。6）术后处理：术后嘱患者绝对卧床24 h，小关节内侧缘入路者去枕平卧6 h，常规使用神经节苷脂营养神经、甘露醇脱水、氯诺昔康止痛治疗。观察组靶点联合内热式针灸治疗方法：射频治疗同对照组，内热式针灸治疗如下［7］。 （1）体位。患者入微创治疗室，嘱患者俯卧于治疗床行持续心电监护，予低流量氧气吸入，建立静脉通道，暴露腰臀部。（2）标记及麻醉。于患者腰臀部棘突及棘旁、横突、髂嵴边缘、骶骨背面、臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、股方肌肌肉及肌筋膜附着点等区域寻找压痛明显的区域并用记号笔依次标记；肌注咪达唑仑5 mg，5 mL行镇静治疗约15 min，患者开始嗜睡时，静脉滴注药物哌替啶针0.75～0.1 g，1.5～2.0 mL行镇痛处理后，监测患者血压、心率、血氧饱和度、呼吸等生命体征稳定、正常。（3）进针。常规消毒铺巾；术者戴无菌手套，在上述标记区域进行内热针治疗，针尖间距约1～2 cm，每针尽量抵达骨面。（4）针刺操作完毕，将内热针与K型内热式针灸治疗仪端口接入，控制温度在42℃左右，随后缓慢静滴纳洛酮2 mg促醒，留针加热20 min，以患者能耐受为度，以免局部烫伤。（5）出针。治疗时间结束后，内热针与K型内热式针灸治疗仪端口分离，将拔出内热针，以无菌棉纱块压迫针孔片刻，待血止后予以碘伏纱布块消毒，并行局部冰敷10～15 min。嘱患者卧床休息30 min，观察双下肢运动、感觉功能良好，各项生命体征稳定，无特殊不适反应，送回病房休息。（6）术后处理。嘱患者3 d内保持治疗部位清洁、卫生，防止沾水，配合行脉冲激光、紫外线治疗，促进针眼愈合及预防感染，常规治疗2～3 d。

1.4 疗效标准 全部入组患者通过电话或门诊随访，采用改良日本骨科协会下腰痛评定量表（JOA）及Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）进行疗效评价，分别记录术前、术后2周和术后3个月、6个月的JOA评分、临床优良率及ODI。JOA评定量表优良率=［（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）］×100%。其中优：≥75%。良：≥50%，＜75%。中：≥25%，＜50%。差：＜25%。ODI评分=实际得分/50（最高得分）×100%，假如有一个问题没有回答，则记录方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料满足正态分布时以（±s）表示，采用t检验；不满足正态分布时，采用四分位数来表示，运用秩和检验。对计数资料，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后JOA及ODI评分比较 见表1、表2。组内比较：两组术后2周、3个月、6个月JOA评分及ODI与术前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），术后3个月及6个月的JOA评分及ODI与术后2周比较差异有统计学意义（P<0.05），术后6个月与术后3个月的JOA评分及ODI比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组治疗前后JOA评分比较P50（P25～P75）

表2 两组治疗前后ODI评分比较（分，x±s）

2.2 两组治疗各阶段临床疗效比较 见表3。观察组术后2周、3个月、6个月的JOA评分及ODI与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后2周、3个月、6个月的优良率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组治疗各阶段JOA疗效比较（n）

2.3 两组不良反应比较 本研究行靶点射频热凝治疗的患者中，出现脑脊液漏患者8例，其中6例采取的小关节内侧缘入路，2例为采取安全三角入路，均在1～3 d内症状基本消失；1例患者出现术中头晕、心慌、出冷汗等不适，询问患者既往有晕针现象，予补液、休息后症状缓解；本研究所有患者均未出现椎间隙感染、神经损伤、硬膜外血肿、终板损伤、尿潴留等严重并发症。行内热式针灸治疗的患者中，1例患者出现术中呕吐，考虑为静推哌替啶后的不良反应，术后无明显不适；术后均无局部感染、局部血肿形成发生；同时未出现烫伤、脑脊液漏等并发症。

3 讨 论

混合型腰腿痛兼有椎管内外病变，椎管内由于椎间盘的退变，髓核组织刺激产生各种细胞因子和其他炎性介质及自身免疫成分，导致继发性神经对压力的高度敏感性。同时，因急性损伤后遗或慢性劳损，使椎管外软组织出现无菌性炎症反应，形成原发软组织疼痛区域而引发疼痛，体检压痛点常见于肌肉在骨膜的附着处、筋膜在某些应力或者牵拉力比较密集的部位。其腰脊柱“三种试验”检查为鉴别椎管内软组织损害类型的重要依据。1）胸腹垫枕试验。如果在胸部垫枕体位上的麻痛在腹部垫枕位时，感觉原有压痛减轻或消失，为阳性结果，提示椎管内病变；若稍减轻，提示混合型病变，为阳性结果；若较前加重或无明显变化，提示椎管外病变。2）腰脊柱侧弯试验。如果患者向患侧弯曲时，出现腰骶部疼痛加重，及出现下肢、臀部的麻痛；或者向健侧弯曲症状减轻，为本试验阳性结果，提示椎管内病变；当向健侧弯曲时出现疼痛，考虑椎管外软组织因素；此外，向两侧都引起疼痛症状，提示混合型病变。3）胫神经弹拨试验。当患者告知出现传导性的小腿酸痛或麻木或局部压痛明显，属阳性体征，提示考虑椎管内病变。符合腰脊柱3种实验阳性且存在腰臀部规律压痛点的病例方纳入本研究中。

有研究表明［8］，简单的对椎间盘组织进行射频热凝，并不能起到明显的效果；而仅针对突出的部分髓核进行射频治疗，成为解决脊髓和神经根的刺激的直接而有效的方法［9］。靶点射频热凝术主要是通过射频针在椎间盘内形成高频电场，在工作端一定范围内发挥作用。射频电磁场使射频针周围组织产生的局部高温，使髓核内胶原纤维三维结构的共价键断裂，胶原纤维网状结构的支持作用被破坏，从而使胶原纤维固缩，体积减小［10］，突出物回缩；高频的电磁场及它所产生的局部热量，能够使射频针周围存在的无菌性炎性反应得以改善［11］，同时可对因纤维环破裂后沿裂隙长入纤维环内的神经末梢及电极周围的部分窦椎神经末梢进行灭活，局部椎间盘回缩后可阻止神经再次长入［12］。其保留了椎间盘的完整性、高度及生理功能；同时射频电场刺激及热效应还能改善椎管内局部血液循环，减少局部炎症介质以治疗椎管内软组织无菌性炎症反应。本研究中对照组患者采用靶点射频消融术，术后3个月随访治疗优良率为72.5%，与张朋、宫卫东等［13-14］报道相接近。

内热针内侧为绝缘层，最内层为热电偶与发热丝，其中热电偶能感知周围的温度，发热丝使针身温度升高，其工作时加热与温度测定是分开的。内热针疗法以病变软组织的压痛点分布规律为依据进行密集型针刺，并利用内热针对热的传导性将热量导入组织深部，促进其恢复。其在临床治疗腰部软组织损伤取得了优良的疗效［15］。已有实验研究表明使用银质针对病变局部行进行治疗，可以消除炎症反应，改善局部血液循环，松解肌肉痉挛［16-17］，进而达到以松治痛、松则不痛的目的。而内热式针灸实在银质针的基础上改良而来，具有温度准确、稳定、安全、针身温度分布均匀的优点。临床内热针的温度多控制在42℃，有研究表明温度对组织的影响：各种热效应的临界温度为：正常37℃，体温不得超过42℃，50℃酶活性减弱、细胞固定，60℃蛋白质和胶原蛋白变性、凝结，80℃生物组织膜穿透，100 ℃汽化、热分解，150 ℃碳化，叶刚［18］对大鼠进行试验得出38～45℃为相对安全温度，而42～45℃为安全且有效的最佳加热温度范围。本研究中温度多控制在42℃，如患者不能耐受时需适当降低仪器温度。

本研究中，两者联合应用，可兼顾椎管内外病变。既利用靶点射频热凝术减轻突出物对神经根的压迫而降低神经根的张力，同时其温热作用可缓解椎管内神经根及其周围软组织的无菌性炎症的优势；又利用内热式针灸缓解椎管外软组织炎症，降低肌张力的特点。结果提示联合组治疗2周、3个月、6个月后的JOA评分较单纯靶点射频组明显改善，且临床优良率有显著性差异。同时两组治疗6个月时的JOA评分及临床优良率较治疗3个月后比较，差异无统计学意义，提示两者远期疗效可，且靶点射频联合内热式针灸组优于靶点射频组。

总之，靶点射频热凝术联合内热式针灸治疗混合型腰腿痛，是兼顾椎管内外病变的一种安全有效的治疗方法，值得在临床工作中引起重视。但由于本研究观察病例较少，随访时间较短，其远期疗效还有待于中进一步研究。