轩兴伟 刘建新 唐明贵 王宝华

（华北理工大学附属医院，河北 唐山 063000）

脓毒血症属于临床常见危重疾病，其严重并发症是急性肾损伤，治疗棘手，预后较差，病死率较高，后期甚至能引发多器官功能障碍综合征［1］。目前，临床常使用连续性血液净化治疗脓毒血症致早期急性肾损伤，虽能连续不断地快速直接清除患者体内有害物质，但难以达到令人满意的临床疗效［2］。相关报道表明，中医药辅助治疗本病疗效满意，不仅具有不良反应少、作用持久、简单方便等优势，还能有效保护患者重要器官功能，有利于炎症介质清除，改善机体营养状态［3］。本研究观察了肾衰灌肠液辅助高容量连续性静脉-静脉血液滤过（HV-CVVH）治疗对脓毒血症致早期急性肾损伤患者器官功能、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及人血白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照“国际脓毒症定义会议标准”中脓毒血症相关诊断标准［4］，并继发早期急性肾损伤，符合有关诊断标准［5］；中医辨证分型依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》中毒瘀互结型辨证标准［6］。2）纳入标准：符合脓毒血症致早期急性肾损伤西医诊断标准和中医毒瘀互结型辨证标准；年龄18～65岁，未出现休克状态者；能积极配合完成观察和治疗；均自愿签署知情同意书。3）排除标准：合并长期肾脏慢性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；具有免疫缺陷疾病史或长期使用免疫抑制剂类药物史者；合并精神系统疾病或神经系统疾病者；过敏体质或对本研究药物过敏者；合并恶性肿瘤或其他恶性疾病者；正在参与其他临床研究者；伴有活动性出血者。

1.2 临床资料 选取本院2015年5月至2017年11月诊治的134例脓毒血症致早期急性肾损伤患者为研究对象，应用随机数字表法将其分为研究组与对照组各67例。研究组男性38例，女性29例；年龄21～65岁，平均（39.18±6.03）岁；原发病：重症肺部感染 13例，败血症16例，重症胆管感染11例，急性坏死性胰腺炎合并感染9例，肠梗阻合并细菌性腹膜炎7例，肠穿孔6例，肝脓肿3例，中毒2例。对照组男性35例，女性32 例；年龄 23～65 岁，平均（38.76±5.98）岁；原发病：重症肺部感染12例，败血症14例，重症胆管感染10例，急性坏死性胰腺炎合并感染11例，肠梗阻合并细菌性腹膜炎6例，肠穿孔7例，肝脓肿4例，中毒3例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予基础治疗，具体包括：给予足够热量且优质低磷、低蛋白饮食，补钙降磷，纠正贫血，控制心力衰竭，维持血压在16～18/10～11.33 kPa范围内，存在感染情况时需常规抗感染，纠正酸碱、水/电解质平衡等。1）对照组：应用HV-CVVH治疗，患者采用颈内静脉或股静脉导管留置，同时建立临时性血管通路，利用购自BD公司的MFT型连续肾脏替代机器进行HV-CVVH治疗，血滤器使用该机器配套的AV600型血滤器，每24小时更换1次血滤器，或是治疗过程中产生凝血需立即更换，置换液温度设置成36～37℃，置换液量设定为70 mL/（kg·h），并参照患者置换液量来调整血流量，使其处于250～300 mL/min范围内，常规应用低分子肝素（0.2～0.4） mL/（4～6） h 进行抗凝，但具有严重出血倾向者必须禁用肝素，待患者病情稳定后可应用日间常规剂量的静脉-静脉血液滤过治疗，持续治疗7 d。2）研究组：应用肾衰灌肠液辅助HV-CVVH治疗，其中HV-CVVH治疗方法同对照组。肾衰灌肠液处方：黄芪 30 g，牡蛎 30 g，大黄 30 g，丹参 30 g，蒲公英 30 g。每日1剂，加水常规煎煮，取得200 mL汤汁备用，使用保留灌肠方式进行治疗，年老体差者每次80 mL，体质较好者每次100 mL，每日保留灌肠1次，药液温度37～40℃、药液保留0.5～1 h。持续治疗7 d。

1.4 观察指标 1）临床疗效：比较两组治疗后临床疗效。2）器官功能改善情况。记录两组治疗前、治疗后3 d和治疗后7 d的器官功能改善情况，分别检测其肌酐（Scr）、平均动脉压（MAP）和氧合指数（OI）水平。 3）APACHEⅡ评分。比较两组治疗前、治疗后3 d和治疗后7 d的APACHEⅡ评分。4）血清ALB、TP水平。应用全自动生化分析仪检测两组治疗前、治疗后3 d和治疗后7 d的血清ALB、TP水平。

1.5 疗效标准 依据 《中药新药临床研究指导原则（试行）》中相关标准［6］。痊愈：治疗后肾功能指标 Scr恢复到正常水平，临床症状与阳性体征基本消失。显效：治疗后Scr降低≥70%，临床症状与阳性体征明显改善。有效：治疗后Scr降低≥50%，<70%，临床症状与阳性体征部分改善。无效：治疗后Scr降低＜50%，临床症状与阳性体征改善不明显，或是较治疗前恶化。痊愈率+显效率+有效率之和计为临床治疗总有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内或组间比较行t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。研究组治疗后临床治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较［（n）

2.2 两组治疗前后器官功能改善情况比较 见表2。治疗后3 d和治疗后7 d，两组Scr水平均较治疗前呈现显著降低趋势（P＜0.05），两组MAP和OI水平均较治疗前呈现显著升高趋势（P＜0.05），且研究组治疗后各个时间点Scr均显著低于对照组（P＜0.05）、MAP和OI水平均高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后器官功能改善情况比较（x±s）

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较 见表3。两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3 d和治疗后7 d，两组APACHEⅡ评分均较治疗前呈现显著降低趋势（P＜0.05），且研究组治疗后各个时间点APACHEⅡ评分均显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，x±s）

2.4 两组治疗前后血清ALB、TP水平比较 见表4。两组治疗前和治疗后3 d血清ALB、TP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后7 d，研究组血清ALB、TP水平均较治疗前显著升高（P＜0.05）、对照组血清ALB、TP水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），且研究组血清ALB、TP水平均高于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

脓毒血症多是由于严重感染、休克或创伤引起的，其主要临床特征是器官功能损害，易引起早期急性肾损伤，形成氮质血症、液体平衡紊乱、尿量减少和电解质紊乱等临床表现［7］。脓毒血症致早期急性肾损伤发病机制多与机体内皮功能受损，肾脏局部的低氧、炎症介质过度释放、白细胞与内皮细胞的相互作用等密切相关，均能对肾脏微循环造成影响，进而损伤肾小管功能和肾小球滤过功能［8］。研究证实，大量炎症介质在高浓度条件下相互拮抗，同时介导机体重要器官功能损害，在脓毒血症致早期急性肾损伤发生、发展、预后和转归中能起到重要作用，因此，在临床治疗本病中不仅要强调快速清除炎症介质，还要注重保护重要脏器功能［9］。HV-CVVH治疗具有溶质清除率高、血流动力学稳定、维持水/电解质平衡、改善组织氧代谢、迅速清除炎症介质、促进急性肾衰竭恢复等特点，已被临床广泛用于治疗多种危重疾病［10］。HV-CVVH治疗脓毒血症致早期急性肾损伤过程中虽能显著发挥其清除效应，但因部分患者组织损伤程度较重，难以在短期内恢复，又由于炎症介质的清除易受电荷、分子构型、膜的吸附能力、筛选系数等诸多因素的干扰，故治疗疗程较长，能进一步影响患者营养状态，出现血清ALB、TP水平降低［11］。

表4 两组治疗前后血清ALB、TP水平比较（x±s）

脓毒血症致早期急性肾损伤可归属于中医学 “关格”“癃闭”等范畴。《景岳全书》有载“小水不通为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”，指出癃闭属于急症危症，常表现为小便不通与恶心呕吐［12］。现代中医认为，脓毒血症患者本身即存在“内毒”“血瘀”等因素，能耗伤正气，虚不胜邪，致使机体易遭受外毒侵袭，出现血液运行异常，进而引起无尿、少尿、肾功能减退等临床症状［13］。本病病位在肾，重要致病因素是毒和瘀，关键病机在于毒瘀互结，故在临床治疗应以解毒化瘀、补气利尿为主要治疗原则［14］。本研究所用肾衰灌肠液方中黄芪托毒生肌、利水消肿、益气固表；牡蛎软坚散结、平潜肝阳；大黄凉血解毒、逐瘀通经、泻热通肠；丹参活血祛瘀、凉血消痈；蒲公英清热解毒、利尿散结；上述诸药合用，能起到解毒祛瘀、益气利尿之作用［15］。相关药理研究表明，黄芪主要化学成分有多糖、氨基酸、黄酮、微量元素等，能通过免疫修复、抗炎、调节体内脂质代谢和蛋白质代谢、降低尿蛋白排出量、改善高凝状态、促进水钠排泄、抗肾间质纤维化等作用来治疗多种肾脏疾病［16］；大黄中含有大黄素、大黄酸、大黄蒽醌、大黄醇等活性成分，能明显抑制肾小球系膜细胞的增殖与分泌功能，调节脂质、钙磷代谢紊乱，改善内皮细胞功能，降低残余肾组织氧耗量，增强残余肾功能，有效延缓肾脏疾病进展［17］；丹参中主要含有脂溶性丹参酚酸类和水溶性丹参酚酸类化合物，具有抗炎、抗脂质氧化、清除自由基、抗血栓形成、抗血小板聚集、抗肿瘤等多重药理功效，从而显著改善局部微循环，治疗或预防肾脏缺血再灌注损伤［18］。

本研究结果显示，研究组治疗后临床治疗总有效率为86.57%，显著高于对照组的70.15%；研究组治疗后3 d和治疗后7 d的Scr水平和APACHEⅡ评分均显著低于对照组、MAP和OI水平均显著高于对照组；研究组治疗后7 d的血清ALB、TP水平均高于对照组，提示对于脓毒血症致早期急性肾损伤患者给予肾衰灌肠液辅助HV-CVVH治疗，能明显提高临床治疗总有效率，改善Scr、MAP和OI水平，降低APACHEⅡ评分，增加血清ALB、TP水平。

综上所述，肾衰灌肠液辅助HV-CVVH治疗对脓毒血症致早期急性肾损伤，能改善患者器官功能、减小APACHEⅡ评分，提高血清ALB、TP水平。