刘裴丽，俞双华，安德祥

(连云港市妇幼保健院妇科，江苏 连云港 222001)

卵巢良性囊肿是妇科的常见疾病，随着微创技术的发展和腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的广泛应用，手术对卵巢功能的影响，尤其是腹腔镜下电凝为主的止血方式对卵巢功能的影响受到越来越多的关注。比较卵巢囊肿患者围手术期外周血血清苗勒管激素(AMH)及经阴道彩色多普勒超声监测卵巢动脉RI的变化。评估卵巢囊肿手术对患者卵巢功能的影响，为卵巢囊肿术后患者寻找一种新的卵巢功能测评方式及指导临床内分泌治疗提供新的监测指标。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年3月～2017年3月在连云港市妇幼保健院就诊，因卵巢囊肿行腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除手术患者80例作为观察组(对侧卵巢正常)。同时选取同年龄组因宫颈疾病行宫颈锥形切除术80例患者为对照组。观察组年龄20～35岁，平均(31.5±6.2)岁，术后病理均为卵巢良性囊肿。对照组年龄20～35岁，平均(30.4±5.6)。排除标准：盆腔手术史；多囊卵巢综合征者；卵巢早衰者；近6个月内有使用激素和口服避孕药史；月经周期不正常；有其他内分泌疾病、免疫性疾病者。本研究经连云港市妇幼保健院医学伦理委员会批准，受试者知情同意。

1.2方法：观察组患者行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，患者均采用全身麻醉，监护患者血氧、心电等，留置导尿管及举宫器。脐部进气针，CO2气腹压保持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下。脐部孔置入Trocar(10 mm)，左右下腹部第2、第3孔分别插入Trocar(5～10 mm)常规腹腔镜手术操作，单极切开卵巢皮质，钝性完整剥离囊肿，采用3-0可降解线缝合止血。对照组行宫颈锥切术，术前宫颈涂碘，于不着色外0.3 cm锥形切除高2.0～2.5 cm大小宫颈，病灶12点处切开做标记，1/0可降解缝线缝合及止血。

1.3观察指标及测定方法

1.3.1AMH激素分泌测定：AMH测定采用美国DSL公司active müllerian-inhibiting substance /AMH ELISA kit( Diagnostic Systems Laboratories) 试剂盒检测，操作根据试剂盒说明书进行。比较两组患者外周血AMH(术前2 h、术后24 h、术后3个月、 6个月 、12个月)值。

1.3.2卵巢阻力指数(RI)测定：(术前2 h、术后15 d、3个月、6个月、12个月)卵巢阻力指数(RI)变化。利用彩色多普勒超声技术观察双侧卵巢基质动脉血流灌注情况，测量双侧卵巢基质动脉血流数据，取样框置于卵巢基质动脉处选择血流灌注丰富区域进行测量，至少连续出现5个稳定的波形图后再测量，记录血管阻力值RI，每侧选择3支卵巢基质动脉进行测量，取其平均值作为最后取值进行统计学处理。均为同一医师检测，检查时间均为上午8:00～12:00完成。

2 结果

2.1两组AMH血清检测比较：对照组同期比较，观察组术后24 h、3个月患者AMH水平较低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术前2 h、术后6个月及12个月AMH水平与对照组同期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组RI比较：与对照组同期比较，观察组术前2 h RI值较低，术后24 h RI值高于对照组同期，差异有统计学意义(P<0.05)，术后15 d RI达到高峰，后期RI指数逐渐降低，而术后3个月、6个月及12个月与对照组同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组各时期的 RI值术前2 h组低于其他时期。见表2。

组别例数术前2 h术后24 h术后3个月术后6个月术后12个月观察组803.50±0.283.41±0.123.14±0.173.49±0.333.50±0.37对照组803.55±0.233.50±0.273.49±0.303.54±0.273.56±0.31t值1.182.552.251.121.13P值>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

组别例数术后2 h术后15 h术后3个月术后6个月术后12个月观察组800.58±0.020.78±0.150.73±0.100.71±0.090.69±0.09对照组800.70±0.060.72±0.650.72±0.060.72±0.060.70±0.0.06t值16.683.180.641.130.67P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

腹腔镜卵巢囊肿剥除术逐渐取代传统开腹手术，因其创伤小、术后恢复快及并发症少的特点成为目前治疗卵巢囊肿的常规手术方式，对于卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术成为首选的治疗方式[1]。腹腔镜卵巢囊肿剥除术成功的关键是术中囊肿分离剥除及创面出血的处理。术中止血要彻底，减少止血过程中对卵巢组织的损伤，由经验丰富的外科医生进行手术缝合是最理想的止血方式，因为长时间和多次电凝止血会对卵巢内的血液循环造成影响，导致卵巢功能下降[2-4]。卵巢功能主要指卵巢皮质区的卵泡生长、发育、形成卵细胞的能力[5]，目前还没有发现一种可以直接用来检测卵巢功能的指标[6]，临床上采用的年龄、动态试验及静态指标检测与超声影像学指标等联合检测卵巢功能。近年来与其他生物学指标比较，AMH已成为研究热点之一，因AMH浓度相对稳定，随着检测技术的发展，AMH浓度的测量更加简便和精确，受到广泛的认可。抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)是睾丸支持细胞和卵巢颗粒细胞分泌的一种二聚体糖蛋白，具有调节两性生殖细胞发育的功能。有研究表明AMH 由生长卵泡生成且血清AMH水平与窦卵泡数量呈正比[7]。Alborzi等报道，卵巢囊肿术后，血清AMH在术后第1个月、3个月、9 个月显著降低[8]。Chang等报道，血清AMH在卵巢囊肿剥除术后1周至3 个月稳定上升，3个月后恢复至术前水平的65%[9]。本研究发现，单侧卵巢内异囊肿剥除术后24 h、3个月患者AMH水平较低，之后在半年内缓慢升高，术后6个月及12个月AMH水平与对照组同期比较无明显差别，提示卵巢功能在术后6个月已经接近正常。与之前报道一致。

卵巢的正常血流灌注是保证卵泡发育的先决条件，卵泡没有单独血供，其血液供应来自卵巢基质动脉提供激素和营养。卵泡内膜及外膜形成的毛细血管网相互交通，卵巢基质动脉血流决定卵泡的优势化和成熟速度，也决定卵泡的数量和质量[10]。因此，卵巢动脉血流阻力RI与卵巢功能密切相关。卵巢基质动脉血流阻力大，卵巢血液灌注不足，引起卵泡缺少供给，影响卵泡的优势与成熟，进一步影响卵泡的数量，影响卵巢功能[11]。本研究发现卵巢动脉血流阻力(RI)与对照组同期比较，观察组术前2 h RI值较低，术后24 h RI值高于对照组同期，而术后3个月、6个月及12个月与对照组同期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。卵巢动脉血流阻力RI在卵巢囊肿剥除术后发生改变，阻力增高，术后15 达到高峰，卵泡供血下降，术后3个月RI恢复到正常水平，其恢复时间相对早于AMH恢复时间。提示卵巢功能的恢复基础是卵泡血液供应的恢复。

综上所述，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢功能会产生不同程度的损害，主要发生在术后6个月之前，后期卵巢功能逐渐恢复达到正常范围，AMH是评价卵巢功能的可用指标。需要指出的是卵巢动脉血流阻力(RI)的恢复早于AMH的恢复，提示卵巢血供的恢复是卵巢功能恢复的基础，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术对卵巢功能的影响有限。因本次研究的局限性为不同囊肿类型、大小及手术时间等引起的卵巢功能变化，在今后的研究中进一步分析。