李博杨, 满晓玮, 房耘耘, 蒋艳, 石诗雯, 巴合加娜尔, 赵丽颖, 程薇

自2009年中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来,中国的新医改已经取得了一系列的重要成效,广大人民群众享受到了优质高效的医疗服务,医疗卫生服务体系得以不断建设和完善[1]。社区卫生服务机构作为医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分,国家对其采取了一系列加强基层卫生服务体系建设的举措,全面加强了社区卫生服务机构的建设与发展,方便了群众就医并减轻了费用负担[2]。本研究从卫生经济学角度出发,分析2011—2015年北京市医院和社区卫生服务机构总费用核算结果,并对费用变动情况进行分析和总结,深入探讨“十二五”期间卫生政策实施所取得的成效和存在的问题,为政府进一步深入推进医疗卫生服务体系建设提供政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究核算分析的数据主要来源于北京市“十二五”期间《卫生统计年报资料》。

1.2 数据范围

本研究核算范围包括:北京市各级医院费用和社区卫生服务机构医疗费用。医院主要包含北京市属、区县两级医院,以及国家卫生计生委和国家中医药管理局管理的医院,不包含军队驻京医院。其中,医院仅指政府举办的纳入财政预算管理的公立医院;医院分三个等级,一级是社区医院,二级是县(区)级医院,三级是城市级医院。社区卫生服务机构主要包含北京市所属的社区卫生服务中心和乡镇卫生院等。

1.3 核算方法

采用国家卫生发展研究中心提供的核算模板,对北京市卫生总费用各机构流向进行个案库汇总核算[3]。汇总公式如下:

2 结果

2.1 总费用变动情况

2011—2015年间,北京市卫生总费用医疗机构费用总计由2011年的540.46亿元增长到2015年的913.28亿元,以2000年作为基期计算可比价格,其年均增长速度为14.01%。

从各机构费用增速变动情况来看,北京市医院费用中的城市医院费用增长速度呈现逐年下降的趋势,城市医院费用的年均增速为13.78%,而县医院费用和社区卫生服务机构费用的增速均快于城市医院,其年均增速分别为16.02%、15.54%。本文中所有增长速度均是以2000年为基期的可比价格计算的。见图1。

图1 2012—2015年北京市各级医院和社区卫生服务机构总费用增长速度变动趋势

2.2 门诊费用变动情况

2011—2015年,北京市医院和社区卫生服务机构门诊费用总计从2011年的261.98亿元增加至2015年的440.31亿元,呈逐年增长趋势,但其环比增长速度逐年下降,年均增长速度为13.86%。北京市医院门诊费用中的城市医院费用的环比增长速度呈逐年递减趋势,其年均增速为12.53%,而县医院门诊费用和社区卫生服务机构门诊费用增速均快于城市医院,其年均增速分别为17.42%、17.36%。见图2。

图2 2012—2015年北京市各级医院和社区卫生服务机构门诊费用增长速度变动趋势

2.2.1 次均门诊费用变动情况 2011—2015年间,北京市各医院和社区卫生服务机构次均门诊费用总计从2011年的188.18元增长至2015年的226.09元,呈现逐年增长的趋势,其年均增速为4.69%。北京市医院次均门诊费用中的城市医院费用的年均增速为3.87%,县医院次均门诊费用和社区卫生服务机构次均门诊费用的增长速度整体上较快于城市医院,其年均增速分别为6.77%、7.85%。

进一步分析次均门诊费用中的各项费用变动情况,可以看出药品费占比从2012年的65.42%下降至2015年的62.51%,而检查费和化验费的占比总体上呈逐年递增趋势。从各机构费用增速变动情况来看,县医院次均门诊费用中的药品费增长速度逐年递减,从2013年的8.07%下降至2015年的1.87%,年均增速为5.77%;社区卫生服务机构次均门诊费用中的药品费年均增速为7.41%,快于医院次均门诊费用中的药品费年均增速。见表1。

2.2.2 门诊服务量变动情况 2011—2015年间,北京市各级医院和社区卫生服务机构门诊服务量总计由2011年的1.39亿人次增长到2015年的1.95亿人次,呈现逐年增长的趋势,但环比增速逐年下降,其年均增速为8.76%;北京市医院门诊服务量中的城市医院门诊服务量和社区卫生服务机构门诊服务量的年均增长速度分别为8.34%、8.82%,均慢于县医院门诊服务量年均增速的9.97%。

2.3 住院费用变动情况

2011—2015年,北京市各级医院和社区卫生服务机构住院费用总计从2011年的199.97亿元增长至2015年的320.93亿元,呈增长趋势,但其环比增长速度逐年下降,年均增长速度为12.55%;北京市医院住院费用中的城市医院费用的环比增长速度呈逐年递减趋势,其年均增速为12.74%,而县医院住院费用和社区卫生服务机构住院费用增速大体慢于城市医院,其年均增速分别为11.81%、0.31%。

表1 2012—2015年北京市各级医院和社区卫生服务机构次均门诊费用中各项费用增速变动情况 %

2.3.1 人均住院费用变动情况 2011—2015年间,北京市各级医院和社区卫生服务机构人均住院费用总计从2011年的10 434.33元增长到2015年的12 021.06元,呈现增长趋势,环比增速从2012年的2.76%增加到2015年的6.21%,其年均增速为3.60%;北京市医院人均住院费用中的城市医院费用的年均增速为3.08%,社区卫生服务机构人均住院费用的增长速度整体上快于城市医院,其年均增速为15.27%。

进一步分析北京市各级医院和社区卫生服务机构人均住院费用中的各项费用变动情况,可以看出,药品费占比从2012年的34.79%下降至2015年的31.60%,而治疗费占比从2012年的8.74%增长到2015年的10.66%。

从各机构费用增速变动情况来看,社区卫生服务机构人均住院费用中的药品费增长速度逐年递增,从2013年的2.58%上升至2015年的10.86%,年均增速为7.22%,快于县医院人均住院费用中的药品费年均增速的3.74%。见表2。市各级医院和社区卫生服务机构住院服务量总计从2011年的191.64万人次增长至2015年的266.97万人次,呈增长趋势,但环比增速逐年下降,其年均增速为8.64%;北京市各级医院住院服务量中的城市医院服务量和县医院服务量的年均增长速度分别为9.37%、7.54%,均快于社区卫生服务机构住院服务量年均增速的-12.98%。

表2 2012—2015年北京市各级医院和社区卫生服务机构人均住院费用中各项费用增速变动情况 %

3 讨论及建议

3.1 北京市卫生总费用在一定程度上得到控制

“十二五”时期是我国全面建设小康社会的关键时期,也是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)中曾明确提出:要控制医疗费用增长,加强卫生部门对医疗费用的监管控制。“十二五”时期,北京市卫生总费用医疗机构费用总计环比增长速度由2012年的20.97%下降至2015年的10.05%,减少约11%,表明政府出台的控制次均费用增速、加强监管医疗机构收费等相关政策起到了一定作用。当控制其他收费,应由医事服务费来真实反映医务人员的劳动价值,以提高医务人员工作的积极性[14]。但值得注意的是,要避免过度医疗,防止医疗机构诊疗行为的扭曲,防止“以药养医”变为“以检查补医”的不良后果发生。

3.2 北京市基层卫生机构的政策落实良好

“十二五”期间,北京市卫生总费用、门诊费用、总诊疗人次等指标变动情况均呈现出向社区卫生服务机构倾斜的趋势,主要原因为2013年11月北京市卫生局印发了《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》,以推进医联体建设,并明确提出医联体工作的总体目标是“医联体区域内基层医疗机构社区居民首诊率不断上升,核心医院或三级医院的社区居民首诊率逐年下降,实现首诊在社区、康复在社区、预约在社区、慢病用药在社区”。相关研究显示,截至2015年年底,北京市已成立40多家医联体,并初步取得了成效[4]。但社区卫生服务机构在住院方面的指标如住院费用、出院人数等均显示出服务效率较低的现象。

3.3 医疗机构药品费有所下降,检查费等其他收费有所上升

自“新医改”到2015年以来,北京市医院和社区卫生服务机构次均门诊药品费和人均住院药品费在各费用构成比例中所占比重最高,但每年均有所下降,说明零差率药品销售对卫生总费用的增长存在一定的抑制作用,是合理利用医疗资源、解决百姓看病贵等社会问题的有效手段[5]。而其他收费如检查费、治疗费等远低于药品费所占比例,但其构成比例呈现逐年上升趋势,说明目前医生诊疗行为有所转变[6]。

3.4 建议

3.4.1 进一步完善医保制度,建立更有效的医疗费用控费机制 北京市政府应该在当前取得的成果基础之上,进一步完善医疗保险制度,提高基本医疗保险的统筹层次,统筹推进基本医疗保障体系的建设[7],并合理规范各级医疗机构的医疗服务行为,建立更有效的医疗费用控费机制,争取实施全市统一的医疗服务和医保管理平台,以实现医疗服务和医保管理资源共享,最大程度上发挥医疗服务和医保监管的作用[8]。

3.4.2 加强基层医疗卫生机构新型运行机制建设,以达到优质资源下沉效果 加强建立完善基层医疗卫生服务机构的新型运行机制,大力提高医疗卫生服务的能力和质量,从而为三级分级诊疗创造条件,真正实现“首诊在基层”[9-10];同时,为了吸引更多患者留在社区,可以通过责任医师与居民签约来建立医患之间的信任[11];再者,配备相应的人事并制定薪酬鼓励机制,鼓励大医院退休的、有高级职称的医师到社区执业,以达到优质医疗资源下沉的效果[11-12]。

3.4.3 破除“以药养医”并谨防“以检查补医”的现象发生北京市在基层医药卫生体制改革取得积极进展并积累一定经验的基础上,大力推进医药分开政策,扩大改革成效,破除“以药养医”[13];其次,医疗机构需适

综上所述,北京市卫生总费用在一定程度上得到了控制,并且逐年向社区卫生服务机构倾斜,社区卫生服务机构在医疗卫生体系中承担的作用越来越重要。与此同时,医疗机构各费用构成比中药品费用占比呈逐年下降趋势,而其他收费占比呈逐年上升趋势,需注意避免发生因医生诊疗行为的扭曲所带来的不良后果。