王沛陵, 郑杰, 贾方红, 吴曼, 王娟, 段小宛

2017年,由国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部联合下发的“关于推进按病种收费工作的通知”中,明确各地要深入推进按病种付费改革工作。目前,国际上公认最科学的按病种付费方式是诊断相关分组预付费(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)[1]。在推进DRGs付费的工作上,北京市起步较早,2006年以全市积累5年的医疗费用数据为基础,参照美国、澳大利亚管理模式研发DRGs系统,并于2011年选择6家医院和108个病组作为DRGs试点,迈开了付费改革史上具有里程碑意义的一步[2-3]。在试点6年的时间里,DRGs分组版本多次进行修订,试点医院也逐步理顺了DRGs的结算流程,但运行中也暴露了推诿重患、提高诊断编码级别和入组率低等问题[4-5]。DRGs即将在北京市全面推开,病种也由108种扩大到了300种,这对于制度、流程和配套实施的要求将更高。通过对试点医院和非试点医院的运行状况进行分析,有利于科学评价北京版DRGs政策,找到实施流程和管理中的差距和薄弱环节,从而有针对性地完善管理措施,为DRGs在北京全市范围的推开作好前期制度准备。

1 资料与方法

1.1 数据来源

以北京市6家试点医院和8家对照医院的运行数据为研究对象。选择对照队列时,考虑医院规模、城区分布和医保结算量,最终选取与试点医院规模相当的8家三甲综合医院为对照医院。本文数据来源于北京医疗保险事务管理中心,调取时间口径为2014—2016年的3年数据进行分析。

1.2 研究内容

1.2.1 DRGs政策对试点医院运营情况的影响 以2014—2016年3年试点医院的盈余、盈余率、持续盈亏率、患者个人负担率和结算偏好等数据的变化,研究DRGs政策对试点医院运营情况的影响。……