一例急性髓系白血病造血干细胞移植术后口腔溃疡的护理体会

2018-10-21陈雪蓉

健康周刊 2018年4期

陈雪蓉

【摘要】骨髓移植术后最常见的并发症之一就是口腔溃疡，患者口腔黏膜疼痛难忍，营养无法摄入，同时药物无法服入，移植术后治疗受到限制，低谷期，血小板及粒细胞低下，导致口腔黏膜溃疡加重以及诱发全身感染，是一个恶性循环过程。通过对一例造血干细胞移植术后患者的治疗和护理，包括感染的控制，机体营养的支持，饮食的护理，心理的护理，口腔的治疗等，使病人的病情得到控制，提高生存质量，好转出院。

【关键词】造血干细胞移植；口腔溃疡；护理体会

造血干细胞移植（HSCT）是指对患者进行全面照射、化疗和免疫抑制剂处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者，使之重建正常的造血和免疫功能 [1] 。口腔是呼吸和消化道入口，具有咀嚼、吞咽、语言、表情等重要生理功能，是病原微生物侵入机体的重要途径之一，口腔内温度湿度适宜，又最早接触来自空气中的菌群，从而为微生物的生长繁殖提供了优越条件 [2] 。造血干細胞移植前患者需使用大剂量的化疗，移植后在骨髓抑制期因机体免疫力低下，作为机体门户的口腔易发生感染、溃疡、溃烂[3]。根据现有的资料显示，造血干细胞移植患者口腔溃疡的发病率高达 66.0%[4]。患者在口腔溃疡期间是非常痛苦的，营养无法摄入，机体抵抗力无法提升，粒细胞及血小板低下，有效的漱口能去除口腔内食物残渣、污物及黏液，起到清洁和治疗口腔疾患的作用。通过对一例急性髓系白血病造血干细胞移植术后口腔严重溃疡患者的护理，总结了经验和方法，汇报如下：

1 临床资料

患者男性，24岁，因“头昏，乏力，活动后胸闷气喘，不伴恶心呕吐，便血等不适，患者1个月前出现牙龈红肿，刷牙后口腔出血，未给予特殊处理，于当地医院检查，血常规示：WBC：42.6G/L，RBC：2.85G/L，HGB：94G/L，PLT：25G/L。外周血幼稚细胞48%，后患者来我院就诊，确诊为AML（M4.Eo）伴有CBFb-MHY11融合基因，于我院行DA方案化疗一次，化疗后复查微小残留MRD：（—），而后行中剂量阿糖胞苷+VP方案化疗两次，予以完善相关检查后，与2018年3月8日至2018年3月10日行HLA6/10相合亲缘allo-PBSCT，供者为其父亲，血型相合，（AB+），移植期间给予对症支持治疗，与2018年3月26日出仓现住普通病房，患者口周及口腔，咽喉部黏膜破溃，舌缘，舌带系也出现血泡及融合性溃疡，疼痛难忍，进食困难，给予止疼药物，营养支持，口腔护理，心理护理，辅助支持治疗，移植后粒细胞缺乏，出现感染，发热，予以抗生素对症治疗好转。

2 护理

2.1口腔护理

（1）口腔护理，一日两次，用生理盐水沾无菌棉球擦拭口腔，但是由于患者口腔口周及舌尖舌系带都存在严重的溃疡，患者往往因张口疼痛困难而拒绝行口腔护理，所以首先要给予患者讲解口腔护理的作用、目的及重要性，使患者愿意配合，在操作过程中动作应轻柔，勿用力而使溃疡面出血，注意观察口腔及舌尖等溃疡面的情况，有无缩小或加重，同时询问患者疼痛症状是否减轻，如有新生的坏死组织附着在黏膜上，应该给予清理，促进新粘膜的生长，必要时遵医嘱给予口腔溃疡面做细菌培养。

（2）指导患者每日进餐前后，清晨，睡觉前，夜间醒来时交替使用庆大霉素及特尔立漱口液漱口，在漱口前后可以先用温开水漱口将口腔内食物残渣清除，再用漱口水含漱。漱口时将漱口水含在口中后牙咬紧，利用唇颊部，鼓动两侧肌肉进行运动使漱口水通过牙缝然后吐出。再次含取漱口水，头部微微上扬，使漱口水能充分浸润咽喉等部位并保持 5 ～10 min，然后吐出，这样才能达到最佳的漱口效果[5]。对于咽喉部的溃疡面，指导患者可以少量吞咽漱口液，漱口完毕勿马上进食进水，以免药物冲淡，影响药物疗效。如果漱口后仍然无法进食，可以再给予利多卡因漱口水漱口后再进食。

（3）患者口腔黏膜破溃出血，可以给予患者每日三次涂抹云南白药止血，将云南白药粉末伴水化成糊状，涂在出血处为其止血，促进伤口愈合。

（4）漱口水药物护理：

庆大霉素为氨基糖甙类广谱抗生素，主要不良反应有耳毒性和肾毒性，患者在使用过程中未出现不良反应。庆大霉素抗菌活性强，对多种能导致口腔溃疡的细菌都有很好的抗菌效果，局部应用能有效的防治溃疡继发的细菌感染[6]。配置方法是生理盐水250ml加碳酸氢钠250ml加庆大霉素16单位。

特尔立漱口水需在 2 ～8 ℃避光保存，需要时现配现用。具体配制方法如下：首先用10ml无菌注射器抽取生理盐水稀释特尔立200ug ，再将稀释液注入250 m l生理盐水中，操作过程避免剧烈震荡以防药物性质的改变，特尔立的安全性与剂量和给药途径有关，常见的不良反应是发热、皮疹，患者在使用过程中未出现不良反应。

利多卡因为酰胺类局麻药，配置方法：生理盐水250ml加0.2%的利多卡因10ml。患者使用过程中未出现不良反应，减轻患者进食过程中的疼痛。

漱口水有效期为24小时，因此第二天都需要重新配置，配置的容器倒入经微波炉消毒的水杯里（待水杯放凉后倒入漱口水，以免降低药物性质），而水杯也需要每天消毒处理。患者经大剂量放化疗后极易出现严重的口腔黏膜炎和口腔溃疡[7] ，加之移植后骨髓抑制期长达 10 d 左右，此时白细胞下降，患者抵抗力低下，口腔溃疡难以愈合甚至加重。庆大霉素为氨基糖甙类广谱抗生素，对多种革兰阴性菌及阳性菌都具有抑菌和杀菌作用，可以有效防止溃疡面感染扩散；特尔立即重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhG M —CSF ）可作用于造血祖细胞，促进其增殖和分化，其重要作用是刺激粒，单核一巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，能促进巨噬细胞及噬酸性细胞的多种功能 [8]。

2.2饮食护理

饮食方面，患者常因进食引起口腔溃疡处疼痛而拒绝进食，告诉其进食的重要性，通过食物中不同的营养成分才能改善患者的营养状况，使其抵抗力增强，口腔溃疡才会很快好转。鼓励患者少食多餐，同时患者进食要严格注意卫生，切不可因饮食的不卫生造成口腔溃疡感染的加重。食物和饮用水均要经过微波炉高温消毒，待适温后给患者服用，给予过热食物会刺激口腔粘膜伤口，过冷会刺激胃部不适，从而引起腹泻，所以应该为患者控制好饮食的温度。食物应柔软，不易过硬导致划伤粘膜组织，避免生冷，酸辣，油腻，的食物，使以受损的口腔黏膜雪上加霜，多食高蛋白，高热量，高维生素，易消化的饮食，患者溃疡期间，尽量服用流食，有利于伤口愈合。对于水果应选择有表皮并且完整的水果，无破损无溃烂，先用 2%的洗必泰浸泡 20 分钟后，再用凉开水冲洗，去皮或煮水后服用。

2.3预防感染

1）护士在执行各项操作时，包括输液，输血，换药，抽血，口腔护理等都必须严格执行无菌操作，防止患者因护士操作不当而发生感染。

（2）每日对房间进行消毒，定时开窗通风，对于患者的衣物及水杯等用物，则每天更换，防止口腔及全身感染。

（3）指导患者每日擦洗，保持皮肤清洁，协助患者坐浴，预防肛周感染。每日为患者更换床单位，并保持床单位清洁，以及周围环境的清洁，污染到血渍污渍及时更换，杜绝一切感染源。

2.4心理护理

患者口腔溃疡后，会出现疼痛、流涎，会严重影响进食、服药及睡眠质量同时身心受到伤害，对治疗也会失去信心。医护人员应加强与患者的有效沟通，讲解口腔溃疡痊愈的成功病例，讲解口腔黏膜溃疡产生的原因和预后，及时了解患者治疗过程中的心理状态，让患者了解口腔护理及含漱的重要性及解释在移植过程中出现口腔溃疡并发症是在所难免，只要积极的配合治疗护理，会慢慢痊愈，不会影响移植的成功，以增加患者对移植的信心，取得患者配合，让患者积极的面对口腔溃疡的事实。同时缓解疼痛的方式也可以多样化，如双氯芬酸钠25mg塞肛或盐酸曲马多 100 m g 肌内注射，听音乐转移注意力法等等。

3 治疗及用药

（1）遵医嘱给予患者使用升白细胞，血小板药物，提高机体免疫力，促进黏膜黏膜生长，修复愈合。

（2）对于口服药物因患者溃疡疼痛，进食困难，可帮患者将口服药物研碎，化成水，或者放入空心胶囊中，使吞咽困难的患者服用，告知患者口服药物对疾病康复的重要性，督促患者口服。

（3）遵医嘱对症使用抗生素，给予升白细胞及血小板药物治疗，增强机体抵抗力及免疫力。

（4）遵医嘱给予静脉营养支持治疗，保证患者在进食困难期间营养物质的供给。

（5）观察药物的作用及疗效，及时对症处理。

4 小结

该患者通过我们的精心护理，口腔黏膜溃疡恢复，好转出院。我们在临床工作中，应该善于总结经验，多收集资料，运用于临床工作，这样可以更好的服务于患者，使患者得到更好的治疗和护理，提高患者的治愈率，提高生存质量。

参考文献

[1]尤黎明，吴英.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：373.

[2]杨丽萍.造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的观察与护理[J].护理研究，2009，16 （16）：108-109.

[3]李月英，颜丽萍.恶性血液病患者化疗后口腔溃疡的预防与护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17（21）：3385—3386.