张磊 何展明

摘要：医疗费用问题，一直是我国民生发展的重要议题。而保险公司在医疗费用的支付上，有着独特的作用。由于信息不对称的原因，保险公司与医院在运作上出现了不必要的资源浪费。一些实际案例表明，保险公司与医院的合作，可以有效地降低资源浪费。基于现状，本文通过模型假设，验证保险公司与医院合作的合理性，同时分析国外盛行的健康维护组织的模式，来挖掘我国该如何引导医院与保险公司合作，从而使医院及保险公司实现双赢，到达双方利润最大化。

关键词：保险；医院；健康维护组织

目前，我国的医疗费用增长一直处于较高的水平。1991年至2013年间，我国人均医疗费用的增长达到了年均17.49%，远高于国民生产总值的增长率。同时，医疗费用在居民年消费中的占比约为7.32%（基于世界银行数据），高于欧美发达地区约3%。相对高额的医疗费用，已经影响到居民尤其是中低收入阶层的生活水平，没钱治病，卖房治病屡屡发生，不利于国家健康事业的平稳发展。

当前我国居民支付医疗费用，集中在社会基本医疗保险以及自费医疗支付。根据统计，在2015年，我国居民医疗费用的开支组成包括：基本医保，个人支出以及商业保险。通过比较可知，目前我国医疗费用个人支出部分相比于其他主要的发达国家，占比高，而商业保险占比上，却低于大部分国家。

虽然截止2015年底，我国的社会基本医疗保险覆盖已经达到95%以上，然而社会医疗保险却存在一些缺陷，如个人自费的免赔额，药物报销比例按药类划分，无法报销进口药以及报销费用设置上限等。……