尹毅霞 黄赞松 何守搞

【摘要】 目的 探討鼻胆管引流（EBND）联合甲硝唑灌注对逆行胰胆管造影（ERCP）术后高淀粉酶血症（PEPH）和ERCP术后胰腺炎（PEP）发生的预防作用。方法 选择2013年8月～2016年8月期间在右江民族医学院附属医院经B超、MRI和磁共振胰胆管造影（MRCP）证实为胆总管结石并成功实施ERCP+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+取石术+EBND治疗的70例住院患者，按随机数字表分为两组，每组35例，实验组给予甲硝唑注射液100 ml灌注、冲洗，30 min/次，2次/d，连用5天；对照组给予0.9%氯化钠注射液100 ml灌注、冲洗，30 min/次，2次/d，连用5天。观察两组患者术前及术后2 h、12 h、24 h、48 h血淀粉酶水平的变化情况。结果 术前两组血清淀粉酶比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后12 h、24 h、48 h两组血清淀粉酶均升高，差异均有统计学意义（P<0.01），且对照组术后12 h、24 h、48 h血清淀粉酶含量明显高于实验组，差异均有统计学意义（P<0.001）。 实验组与对照组PEPH发生率分别为14.29%、37.10%，实验组PEPH发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组PEP发生率为2.86%，低于对照组的14.29%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均未出现严重不良反应。结论 EBND联合甲硝唑灌注能有效降低PEPH的发生，局部高浓度用药有利于提高疗效，方法简单易行，安全可靠，患者易于接受且耐受度高，值得临床推广和应用。

【关键词】 鼻胆管引流；逆行胰胆管造影；高淀粉酶血症；胰腺炎；甲硝唑；疗效

中图分类号：R616.5；R657.5+1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.04.003

【Abstract】 Objective To investigate the preventive effect of endoscopic nasobiliary drainage（EBND） combined with metronidazole infusion on postERCP hyperamlyasemia （PEPH） and postERCP pancreatitis（PEP）.Methods 70 inpatients who were confirmed with choledocholithiasis by Bultrasound，MRI and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） and treated with ERCP + endoscopic sphincterotomy（EST） + stone extraction + EBND in Affiliated Hospital of Youjiang University for Nationalities from August 2013 to August 2016 were selected.They were divided into experimental group and control group according to random number table，with 35 cases in each group.The experimental group were perfused with metronidazole injection （100 ml） and rinsed for 30 min/twice a day for 5 days.The control group were perfused with 0.9% sodium chloride injection （100 ml） and rinsed for 30 min/twice a day for 5 days.And then，the changes of serum amylase levels before operation and 2 h，12 h，24 h and 48 h after operation were observed in the two groups.Results There was no statistically significant difference in serum amylases between the two groups before operation（P>0.05）.12 h，24 h and 48 h after operation，however，the serum amylases increased in the two groups，and difference was statistically significant（P<0.01），and the serum amylase contents in the control group were significantly higher than those in the experimental group（P<0.001）.The incidence of PEPH in the experimental group and the control group was 14.29% and 37.10% respectively，and that in the experimental group was significantly lower than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of PEP in the experimental group was 2.86%，which was lower than that in the control group（14.29%），but difference was not statistically significant（P>0.05）.No serious adverse reactions were found in the two groups.Conclusion EBND combined with metronidazole perfusion can effectively reduce the occurrence of PEPH，local high concentration medication is conducive to enhance curative effect，and the method is simple，safe and reliable.Patients are easy to accept and have high tolerance，so it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 EBND；ERCP；hyperamlyasemia；pancreatitis；metronidazole；clinical efficacy

随着内镜技术的不断改进和推广，人们对内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的认识和认可程度得到了进一步的提升。ERCP作为胆胰疾病微创治疗的主要方法，其术后并发症的风险不容忽略，严重时亦可危及生命。ERCP术后常见的并发症包括ERCP术后胰腺炎（postERCP pancreatitis，PEP）、高淀粉酶血症（postERCP hyperamlyasemia，PEPH）、胆道感染等，其中胆道感染率可达0.35%～20.4%[1]。本研究通过对在右江民族医学院附属医院住院并成功实施ERCP+十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）+取石术+鼻胆管引流术（EBND）治疗的70例胆总管结石患者的临床资料进行分析，研究EBND联合甲硝唑灌注对PEPH和PEP发生的预防作用，并对其安全性进行评价，为临床应用推广提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月～2016年8月间在右江民族医学院附属医院经B超、MRI和磁共振胰胆管造影（MRCP）证实为胆总管结石，并成功实施ERCP+EST+取石术+EBND治疗的70例住院患者，其中男48例，女22例，年龄20～68岁，平均（41.0±12.0）岁，伴胆囊结石8例，肝内胆管结石9例，胆总管下段良性狭窄5例，已行胆囊切除术治疗5例。按随机数字表分为实验组和对照组，每组35例，两组患者在性别、年龄、病因等方面比较均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入、排除及诊断标准

1.2.1 纳入标准

（1）符合ERCP诊疗适应证；（2）术前血清淀粉酶水平在正常范围内；（3）年龄大于或等于18岁，自愿接受ERCP诊疗，患者本人或家属自愿签署相关知情同意书及手术同意书者。

1.2.2 排除标准

（1）有ERCP诊疗禁忌证者；（2）严重心肺肾、神经系统疾病和/或凝血功能障碍，不能耐受ERCP诊疗者；（3）中、重度食管静脉曲张伴红色征或有出血倾向者；（4）急性胰腺炎活动期或术前血清淀粉酶异常者；（5）胆道寄生虫感染者；（6）恶性肿瘤或考虑为胆道恶性梗阻、狭窄者；（7）妊娠或哺乳期患者。

1.2.3 诊断标准

根据Cotton等专家组制定的ERCP术后并发症的定义的共识意见[2]，将患者在行ERCP操作术后，出现最新发生的持续性腹痛，或加剧的腹痛、恶心、呕吐，上腹部或者左上腹部压痛，同时伴有血清淀粉酶大于正常值3倍的升高（血淀粉酶大于500 U/L），且持续超过24 h，需留院或延长住院超过1天及以上的情況诊断为PEP。PEPH定义为患者血清淀粉酶>300 U/L，但无新发腹痛、呕吐及发热等症状。

1.3 方法

ERCP术前由主管医生或操作医师向患者及其家属行ERCP诊疗的必要性、诊疗风险及诊疗相关费用等相关知情告之，争取患者及其家属的积极配合。患者或其家属自愿签署相关知情同意书及手术同意书。两组患者术前常规禁食、禁饮8 h，行ERCP诊疗前15 min给予地西泮、哌替啶、6542等药物镇静、解痉等处理，造影剂选用碘氟醇。术中监测血压、心率及血氧饱和度。70例患者均成功实施ERCP+ EST+取石术+EBND治疗，术后常规给予禁食、补液、抑酸、奥曲肽、抗感染及支持对症治疗。同时，实验组应用甲硝唑注射液100 ml经鼻胆管灌注、小剂量反复冲洗，30 min/次，2次/d，连用5天；对照组35例给予0.9%氯化钠注射液100 ml经鼻胆管灌注、小剂量反复冲洗，30 min/次，2次/d，连用5天。

1.4 观察指标及安全性评价

1.4.1 观察指标

两组患者分别于术前及术后2 h、12 h、24 h、48 h抽取静脉血行血清淀粉酶检查，观察血清淀粉酶水平变化情况，了解PEPH和PEP的发生率。

1.4.2 安全性评价

观察两组患者经鼻胆管进行灌注、冲洗时不良反应发生的情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

2.1 两组患者术前、术后血清淀粉酶水平动态变化情况

术前两组血清淀粉酶比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后2 h、12 h、24 h、48 h两组血清淀粉酶均升高，差异均有统计学意义（P<0.01）。对照组术后12 h、24 h、48 h血清淀粉酶含量明显高于实验组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表2。两组患者术前、术后血清淀粉酶水平变化情况见图1。

2.2 两组患者PEPH发生率

实验组与对照组PEPH发生率分别为14.29%（5/35）和37.10%（13/35），实验组的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.786，P=0.029<0.05）。

2.3 两组患者PEP发生率

按Cotton标准对PEP严重程度进行分型：实验组轻型1例，对照组轻型5例，经积极处理后均未发展成为重型胰腺炎。实验组术后PEP发生率为2.86%，低于对照组的14.29%，但差异无统计学意义（χ2=1.641，P=0.200>0.05）。

2.4 不良反应

实验组有1例在行鼻胆管灌注冲洗中因速度过快产生上腹部轻度胀痛，但患者自觉能耐受，减慢灌注冲洗速度后上腹胀痛现象消失。两组患者均未出现严重不良反应或副作用。

3 讨 论

ERCP因具有创伤小、成功率高、平均住院时间短、术后患者生存质量高等特点，在临床上得到广泛推广和应用，成为治疗胆胰疾病的首选微创方法[3]，但微创诊疗技术在一定程度上仍不能避免并发症的发生，ERCP部分操作会损伤Oddi括约肌的功能，如反复插管、EST等原因，可能破坏胆道系统的正常防御屏障，降低其对感染的防御能力，增加病原菌侵入的概率，导致胆道感染[4]。而ERCP术中的机械与化学刺激、十二指肠乳头痉挛、胆道感染等多个因素均与PEP发生机制相关[5～7]，PEP發生率为2%～40%[8～9]，且总体死亡率较高，故如何降低PEP的发生率已成为临床关注的焦点问题之一。

研究发现[10]，胆道感染的胆汁细菌培养中厌氧菌感染率接近30%，甲硝唑对厌氧菌药敏试验的敏感性可达95%以上，应用甲硝唑后0.25 h胆汁浓度即明显升高，在0.5～1 h即达到药物峰值。本研究利用甲硝唑在胆汁内达峰时间短、峰浓度高的特点，在ERCP术后经鼻胆管直接给药至胆道，反复灌注、冲洗，维持胆汁内甲硝唑的高浓度，防治胆道感染，从而达到降低术后高淀粉酶血症及胰腺炎的发生率的目的。本研究中，两组患者性别、年龄、ERCP术前患病情况等差异均无统计学意义，具有可比性。术前两组血清淀粉酶比较差异无统计学意义，术后2 h、12 h、24 h、48 h两组血清淀粉酶均升高，差异均有统计学意义。且对照组术后12 h、24 h、48 h血清淀粉酶含量明显高于实验组。另外，实验组PEPH发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，PEP发生率亦低于对照组，但差异无统计学意义，考虑可能与入组例数过少相关。在研究过程中，有1例患者在行鼻胆管灌注冲洗时因速度过快感到上腹部轻度胀痛，减慢灌注冲洗速度后上腹胀痛现象消失，建议在行鼻胆管灌注冲洗过程中注意患者的反应和耐受情况，冲洗速度宜缓慢，两组患者均未出现严重不良反应或副作用。

综上所述，EBND联合甲硝唑灌注能有效降低PEPH的发生，局部高浓度用药有利于增强疗效，方法简单易行，安全可靠，患者易于接受且耐受度高，值得临床推广和应用。EBND联合甲硝唑灌注能否真正有效降低PEP，在今后的研究中我们将进一步拓展研究。

参 考 文 献

[1] 叶方鹏，施正超，应卫星，等.胆总管结石并发胆道感染患者病原菌与药敏分析[J].中华医院感染学杂志，2015，21（17）：39013902，3916.

[2] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endosc，1991，37（3）：383393.

[3] 孔艳杰.胆总管结石ERCP取石术后结石复发的危险因素分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（6）：899902.

[4] Liu Fang，Zhou Ebel，Wang Xingang，et al.Biliary tract infection and other pathogen distribution and drug resistance[J].Chinese Journal of Hospital Infection，2015，17：38993900.

[5] Feurer ME，Adier DG.PostERCP pancreatitis： review of current preventive strategies[J].Current Opinion in Gastroenterology，2012，28（3）：280286.

[6] 周 萍，胡可荣，张翠芳，等.ERCP术后胰腺炎的危险因素分析[J].南昌大学学报（医学版），2015，55（5）：6365，86.

[7] 雷 春，朱 虹.内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的危险因素及其预防[J].肝胆外科杂志，2016，24（4）：315317.

[8] Committe AS，Anderson MA，Fisher L，et al.Complications of ERCP[J].Gastrointest Endose，2012，75（3）：467473.

[9] 尹毅霞，黄赞松.内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎危险因素与预防研究进展[J].右江医学，2017，45（4）：500504.

[10] 孙大勇，孙桂华，赵树进.甲硝唑与替硝唑在人胆汁中的代谢特点及意义[J].中国医师杂志，2003，5（8）：10461047.

（收稿日期：2018-01-30 修回日期：2018-04-20）

（编辑：潘明志）