李智群 梁茂金 张华宋 宋超 王晓凤 周学军

1海南医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（海口570102）；中山大学孙逸仙纪念医院2耳鼻咽喉头颈外科，中山大学听力及言语研究所，3影像科（广州510120）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）为不伴感染的中耳积液的存在[1]。其发生和发展与多种因素相关，包括咽鼓管功能障碍（eustachian tube dysfunction，ETD）、急性中耳炎、颅底及颌面部畸形、亚临床感染和胃食管返流等[2]。目前认为，咽鼓管功能是SOM发生及决定最终转归的最重要因素[3]。ETD使正常中耳无法通过咽鼓管进行气体交换[4-5]，鼓室能吸收空气，当中耳氧分压降低至负2.48 kPa（25 mmH2O）时，可引起黏膜内的腺体及杯状细胞增殖，分泌增加，从而导致SOM炎[6]。如果持续的ETD存在，则SOM持续。因此，对咽鼓管功能评估，寻找病变位置对治疗非常重要。

然而，由于咽鼓管结构深在，且结构变异大，静态与动态差异较大[7-8]。目前的评估比较困难。常规咽鼓管功能评估如鼓室图、咽鼓管测压等可能提示咽鼓管功能不良，但无法证实咽鼓管病变的具体位置，而内镜检查难以窥及咽鼓管内部，常规的影像学并不能很好地显示咽鼓管。研究报道，利用CT 3D重建可较好的显示咽鼓管的结构，并且与功能相关。我们前期发现慢性化脓性中耳炎患者的咽鼓管软骨段变短。本研究拟将该技术应用于SOM患者，进一步了解咽鼓管结构改变与SOM的相关性及意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016-2017年中山大学孙逸仙纪念医院及海南医学院第一附属医院分泌性中耳炎患者40例（63耳）。选择临床诊断为感音神经性耳鸣的患者18例（36耳）作为对照组，排除中耳及咽鼓管病变。所有中耳疾病患者均经过详细的病史询问和体格检查，并行耳内镜检查、声导抗检查后进行分组。SOM为无外耳流液病史，体格检查及耳内镜下见鼓膜完整，鼓室积液，鼓室图为B型图或C型图患者，排除脑积液瘘、外淋巴瘘等疾病。

1.2 仪器设备国通用电气（GE）公司的Light⁃speed 16排全身螺旋CT扫描机；工作站图像处理软件版本：AW4.2，主机操作系统：Linux系统；经纬 PACS（JW⁃PACS）系统，即图像存储与传输系统；格雷森⁃斯塔德勒公司产GSI61双通道诊断型听力计；丹麦产Madsen ZODIAC⁃901型声导抗仪。

1.3 资料收集收集性别、年龄、鼓室图、静态CT重建后软骨部全长，静态下软骨段开放长度，Valsalva后软骨段长度，圆枕厚度、下鼻甲距圆枕距离、鼻咽黏膜距蝶骨距离，咽鼓管黏膜厚度。

1.4 多层螺旋CT多平面重组重建及图像处理患者取仰卧位，下颌稍内收，调整颅脑的正中矢状位使其与扫描机架上的红色激光定位线一致。首先进行耳颞部的常规横断扫描，描扫基线以外耳道与第一切牙连线为基线，并确认此条基线能显示咽鼓管全长。采用主机内置的内听道螺旋CT扫描方式。扫描范围：从外耳道至鼻咽部；扫描参数：管电压：120 kV，300 mA，探测器结构采用12 mm×0.6 mm组合模式，扫描层厚0.6 mm，螺距0.8 s，重建层厚0.6 mm。扫描的所有原始图像均在主机或传输至工作站进行图像后处理及重建，最后传输至PACS系统。

CT扫描前，检查者需经专科医生告知行捏鼻鼓气，即Valsalva法的目的、方法及注意事项，并经多次重复练习，确定受试者能熟练、成功行捏鼻鼓气后方开始进行CT扫描。对上述四组参与者分别进行常规CT扫描，嘱患者勿做吞咽、打哈欠等动作，可得到咽鼓管影像。

重建方法：主要采用多平面重组重建（Multi⁃plane reformation，MPR）技术。在SiemensSyngo工作站中，首先选定需要做重建的患者及拆薄后的重建图像，然后进入“volume viewer”界面，选择多平面重建观察模式，进行MPR重建。在横断面上显示咽鼓管的咽口区域，显示圆枕，正矢状位显示鼻咽黏膜距蝶骨距离，然后旋转定位线在矢状重建视图上，沿咽鼓管轴面倾斜，然后在各个平面调整作出咽鼓管最长线段，同层可见咽鼓管鼓室口及咽口，重建线大致与颈内静脉平行，即链接咽鼓管鼓室口与咽鼓管咽口处。于横断重建视图上显示双侧咽鼓管情况。载入Valsalva相图像资料，重复上述过程。在重建图像上将咽鼓管软骨开放段、闭合段、骨段及咽鼓管鼓口显示在同一平面上，即可获得咽鼓管MPR图像。通过亮度调节和角度旋转得到病变部位的最佳图像。随后保存到 PACS系统（图1、2）。

图1 CT三维重建示意图Fig.1 A diagram for 3D⁃reconstruction

数据测量：应用工作站处理平台，分别测量静态CT重建后软骨部长度（起于软骨与骨部结合处，止于圆枕，静态下软骨段开放长度，Valsalva后软骨段仍开放长度。于咽鼓管软骨段长轴平面测量圆枕宽度，下鼻甲距圆枕距离，鼻咽黏膜距蝶骨距离。测量咽鼓管管腔黏膜增厚大小：腭帆张肌最外缘至管腔之间的距离（如未见管腔则测量腭帆张肌最外缘至软骨最下缘之间黏膜最宽距离）（图3）。

1.5 统计学方法统计学处理应用SPSS 18.0统计学分析软件；所有计数资料，均采用方差分析的方法进行统计比较，分类资料采用Pearson卡方分析进行统计比较，不满足Pearson卡方分析的采用Fisher精确概率检验，以显著性标准为P＜0.05进行统计学处理。

2 结果

2.1 一般临床资料SOM组男29名，女11名，年龄（36.8±20.1）岁，NC组男7名，女11名，年龄（41.2±11.3）岁，两组间性别、年龄差异无统计学意义。

图4 咽鼓管三维重建CT下的各组参与者咽鼓管各区域Fig.4 The measurement of 3D⁃reconstruction of Eustachian tube

2.2 不同状态咽鼓管CT三维重建参数特点应用多平面重组重建技术重建图像，得到咽鼓管咽口到鼓口层面的图像，分别测量咽鼓管软骨部全长、软骨部静态及开放下的长度（图4）。其具体数值见表1。与对照相比，SOM患者Valsalva后软骨开放长度较短和Valsalva后软骨开放比例较小，差异有统计学意义。但两组间全段软骨长度、静态下软骨开放长度以及静态下软骨开放比例无统计学差异。咽鼓管厚度（图3）测量发现SOM组的圆枕厚度较NC组小，差异有统计学意义（P＜0.001）。并且，SOM组下鼻甲距圆枕距离显著比NC组短（P=0.031）。

表1 各组不同状态下咽鼓管软骨段测量结果Tab.1 The measurement of the cartilage part of the Eustachian tube ±s

表1 各组不同状态下咽鼓管软骨段测量结果Tab.1 The measurement of the cartilage part of the Eustachian tube ±s

全段软骨长度（mm）静态下软骨开放长度（mm）静态下软骨段开放比例Vasalva后软骨开放长度（mm）Vasalva后软骨段开放长度比例圆枕厚度（mm）下鼻甲距圆枕距离（mm）分泌性中耳炎（63耳）28.27±2.17 6.44±4.44 22.51±14.84 10.11±5.79对照组（36耳）27.98±3.83 6.58±1.88 24.32±8.97 13.8±4.13 P值0.63 0.86 0.51 0.001*35.50±19.99 7.83±1.46 6.81±2.79 50.72±19.09 9.13±1.01 8.08±2.12 0.000*＜0.001 0.031

2.3 咽鼓管黏膜厚度比较应用多平面重组重建技术重建图像，得到各组咽鼓管管腔与腭帆张肌之间的咽鼓管黏膜厚度如图5所示。

图5 咽鼓管三维重建CT下的各组参与者咽鼓管黏膜厚度情况Fig.5 The thickness of Eustahian tube mucosa

3 讨论

咽鼓管功能障碍一直被认为与SOM的发生发展密切相关。但咽鼓管是人体最复杂结构之一，且由于位置深在，且为由后外向前内斜向走形，与水平面约呈 45°[9⁃11]，呈漏斗状。常规的影像学的断层评估一般只能发现占位病变或明显的结构异常。而在临床过程中，大多的SOM患者常分泌物的影像学并没有阳性的发现。本研究通过CT的三维重建，可以很好地显示SOM患者的咽鼓管全长，并且SOM患者存在Valsalva后软骨开放长度较短和Valsalva后软骨开放比例较小，圆枕厚度较对照组小及下鼻甲距圆枕距离显较短的特点。这些结构及功能的差异可能是SOM的形成与发展的一个重要原因。

咽鼓管分骨段与软骨段两部分。由于骨部正常情况下保持开放，异常情况少见（本研究中也没有发现）。本研究主要探讨，软骨段及鼻咽部的结构。

软骨部在静止状态下保持关闭，张口、吞咽、打哈欠时可开放，与咽鼓管功能密切相关。然而，目前的评估较为困难。虽然目前咽鼓管评估方法如Valsalva、声测法、鼓室测压等可以在一定程度反映咽鼓管的开放情况，但都无法评估咽鼓管结构及咽鼓管开放时的变化情况[12]。在形态学方面，常规的耳科内镜检查及X线无法显示咽鼓管的形态。咽鼓管MRI对软组织评估好，但扫描时间长，屏气呼吸时伪影大，鼻窦内的气体等也会影响图像质量，结果不稳定[13]。国内外诸学者研究表明多层螺旋CT对咽鼓管影像学检查与术中实际情况诊断符合率极高[14⁃15]，Tarabichi研究在行咽鼓管三维CT时行Valsalva动作可使咽鼓管内结构更清晰的显示[16]。在该技术的基础上，本研究发现SOM患者Valsalva动作软骨咽鼓管软骨段开放长度及比例均比对照组小，但静态情况下并没有差异。由于静态时，咽鼓管软骨段均处于关闭状态，可能是SOM患者与对照没有差异的原因。Valsalva是一个鼻咽逆向气流的作用，可使咽鼓管软骨段呈被动开放的过程。开放的长度及比例减小则说明软骨段的开放功能不良，可能由于各种原因致软骨段黏膜肿胀或咽鼓管开放的肌肉开放不良所致。由于软骨段的开放不良，外界的空气无法通过咽鼓管进入鼓室，鼓室内空气被吸收，当中耳氧分压降低至负2.48 kPa（25 mmH2O）时，可引起黏膜内的腺体及杯状细胞增殖，分泌增加，从而导致SOM。因此，CT三维重建发现软骨段开放功能不良可能与SOM的发生有密切关系。另外，也有临床证实，改善咽鼓管软骨部功能可治疗SOM。如OCKERMAN等[17]通过对长期有ETD相关症状的慢性SOM患者8例（13耳）进行咽鼓管球囊扩张术，通过3mm球囊导管，在10 atm下扩张2 min，并术后随访8周，其耳闷堵感、听力下降、鼓膜内陷等咽鼓管功能不良的症状体征明显改善；梁茂金等[18]通过对SOM 20耳进行咽鼓管球囊扩张术，并术后进行长达6个月随访，其有效率高达95%，咽鼓管球囊扩张术可在传统方法治疗无效的SOM患者中取得良好的临床效果。也从另一个方面证实咽鼓管软骨段的开放功能与SOM密切相关。

本研究还发现，SOM患者下鼻甲距圆枕距离显著比NC组为短。对人尸体解剖研究发现，人体下鼻甲与圆枕的距离变异较大，从7.93～16.32 mm不等，平均12.03 mm[19]。在本研究中，全部被试人员下鼻甲距圆枕距离平均值为8.08 mm，较前人报道为短。可能的原因是之前的研究对象是尸体，经过福尔马林的处理后下鼻甲缩小，而本研究采用CT三维重建，更能反映生理状态下下鼻甲距圆枕距离。由于在炎症状态下下鼻甲易充血水肿，鼻咽黏膜炎症增厚，都可能导致下鼻甲与圆枕距离进一步缩小，甚至导致下鼻甲压迫咽鼓管咽口，使咽鼓管通气功能受损，诱发中耳积液[20]。因此，SOM组患者下鼻甲距圆枕距离较短，可能是中耳积液产生的一个易感因素另一个发现是SOM患者圆枕厚度的较小，可能更易于导致局部分泌物、细菌、胃酸等侵入咽鼓管，引发局部甚至是中耳粘膜的炎症，而局部黏膜的炎症进一步堵塞咽鼓管，并通过微环境的改变，诱发中耳积液。同时，下鼻甲与圆枕距离短也是SOM形成的一个促发因素，导致炎症状态下，下鼻甲更易于压迫咽鼓管咽口。两者的共同作用则使SOM更易发生。综上所述，本研究利用CT三维重建发现SOM患者存在咽鼓管结构及功能的异常，可能是SOM发生发展的重要因纱。但样本量相对还较少，仍需加大样本量进行多部分检测。另外，需要追踪患者转归后咽鼓管CT三维特征的变化，进一步说明异常的指标与SOM的相关性。