白云 蔡旺林 任丽君 白晓潇

诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力，是全球急性胃肠炎的散发病例和暴发疫情的主要致病原[1-2]。2013年以来，我国其他感染性腹泻病暴发多以诺如病毒感染为主[3]。近年来，北京市和石景山区诺如病毒急性胃肠炎病例和相关疫情呈现明显增多趋势[3-6],现对北京市石景山区一起发生在A学校的诺如病毒急性胃肠炎疫情进行分析，了解其病原学、临床特点及流行病学特征，为疫情防控提供科学依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 发生在A学校，6月15日开始至疫情结束期间，24 h内出现排便≥3次且有性状改变(呈稀水样便)，和/或24 h内出现呕吐症状者。

1.2研究方法 对全部病例进行个案调查，收集所有病例基本情况、临床表现、流行病学调查资料等，进行描述性流行病学分析。

1.3实验室检测 采用无菌操作的方法，采集病例粪便或呕吐物标本5 g或5 mL以上，低温运送至实验室开展病毒检测。采用RT-PCR方法进行诺如病毒核酸检测。

1.4统计学方法 用Excel 软件建立病例信息数据库。用SAS 9.0软件(SAS Institute, Cary, NC) 进行统计学分析。

2 结果

2.1基本情况 发生疫情的A学校为一所公办12年一贯制学校，有寄宿和走读两种就读方式。学校共有7栋教学楼、1栋宿舍楼(教师和学生公寓)、1栋食堂和体育馆楼。教学楼分小学、初中和高中3栋教学楼和其他四栋教学楼，每层楼有公共厕所、水房，饮用水为热力饮水机开水。宿舍楼共5层，每层有18间宿舍，每个宿舍有6张床，有公共饮水间和公共卫生间。全校共有6个年级(由于为新建校，各学部仅有一二年级)、19个班级，568名学生，80名教职员工，其中专职校医1名，食堂工作人员19名。住宿学生有260人，其中高中学生195人，初中学生65人。食堂为全校学生供应早、午、晚3餐，餐具为公用餐盘，小学生在专用区域就餐，初高中学生同时就餐。

2.2疫情概况 A学校诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情6月15日出现首发病例，7月2日出现最后1例病例，疫情持续18 d，全校5个年级14个班级累计有59名学生和2名老师出现呕吐、腹泻等症状，全校罹患率为9.41%。首发病例为一高中走读学生，6月15日13时左右在学校无明显诱因出现腹痛、腹泻症状，未到医疗机构就诊。家庭中其他成员无胃肠炎患者，发病前无明确接触史。

2.3临床表现 症状以恶心(62.30%，28/61)、腹泻(57.38%，35/61)、呕吐(49.18%,30/61)为主，同时出现腹泻和呕吐症状的有21人，61名病例中5人到医院就诊，均诊断为“急性胃肠炎”。所有病例均为轻症病例，病程持续1～3天。

2.4时间分布 A学校61名病例发病日期分布在6月15日-7月2日，持续18 d，发病高峰呈现双峰，高峰分别在6月22日和6月27日，两峰间隔5 d(图1)。

图1 病例发病时间分布图

2.5空间分布 A学校小学部发病1人，罹患率为0.66%；初中部发病13人，罹患率为8.07%；高中部发病45人，罹患率为18.04%。不同教学区域学生罹患率不同，高中部学生罹患率高于其他区域学生(χ2=25.53；P<0.05,表1)。住宿学生中发病41人，罹患率为15.77%，不同楼层学生罹患率之间的差异无统计学意义(χ2=2.60；P>0.05,表2)。

表1 学生病例教学楼区域分布情况

表2 学生病例宿舍楼区域分布情况

2.6人群分布 61名病例中男性34例，女性27例，男女比例为1.26∶1，男女生罹患率之间的差异无统计学意义；学生发病59例，教师发病2例，学生罹患率显著高于教师；住宿学生发病41人，走读学生发病18人，寄宿生罹患率显著高于走读生(表3)。

表3 A学校病例人群分布情况

注：*未包含教师。

2.7采样检测情况 采集患者、密切接触者、食堂工作人员便标本及外环境标本共45件进行检测， 4名患者、1名食堂工作人员便标本为GⅡ组诺如病毒核酸阳性；1件食堂厕所涂抹样本为GⅡ组诺如病毒核酸阳性；其他密切接触者，宿舍、教学楼、食堂后厨等样本均为诺如病毒核酸阴性。

3 讨论

3.1根据此次疫情中病例的临床特征、流行病学史、检测结果等，综合判断该疫情为一起学校诺如病毒感染急性胃肠炎暴发疫情，人群密切接触传播可能性较大。诺如病毒感染发病以轻症为主，其病程较短，最常见症状是腹泻和呕吐，症状持续平均时间为2～3 d[3-8]。此次疫情中病例临床特点与上述特点基本一致,与国内其他学校诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情研究中病例临床表现相同[5-6,9-10]。此次疫情在6月22日和6月27日呈现大小两个发病高峰，发病人数分别为24例和8例，病例数超过疫情总病例数的1/2。发病最高峰的出现可能是密集学生在短时间内共同暴露于同一或多个感染来源，导致感染暴发；而后出现的小高峰可能是返校学生在学校聚集导致病毒扩散所致。

3.2从病例分布特点来看，由于高中部学生寄宿比例较高，寄宿学生在校共同生活和学习，人群间密切接触及共用生活、学习用具的机会和频率较高，造成人群之间感染机会显著增加。说明宿舍内学生密切接触传播可能是造成疫情扩散的重要原因之一，进一步验证了密集学生在短时间内共同暴露于同一或多个感染来源导致感染暴发的推断。

3.3从采样检测情况看，4名患者和1名食堂工作人员便标本以及食堂厕所涂抹样本检测结果为诺如病毒阳性，结合病例的临床表现和流行病学特征，确定了造成该起疫情的病原为GⅡ组诺如病毒。便标本检测阳性的食堂工作人员未出现胃肠道症状，该隐性感染者为一名帮厨人员，未参与食品加工、分盛等直接接触食物活动，推断该隐性感染者与此次疫情发生的原因无确切关联，不排除与师生同源感染的可能。

3.4根据疫情发生发展情况，采取了下列综合防控措施：(1)病例单独隔离，发病班级减少与其他班级接触；(2)初中、高中部停课3 d，食堂停止供餐3 d；(3)加强病例监测报告；(4)开展彻底地随时消毒和终末消毒；(5)做好信息沟通和健康宣教工作等。值得注意的是，由于疫情发生期间正值学校考试阶段，部分学生家长及学生不愿缺席考试而主动隐瞒自身发病情况，导致疫情期间有带病上课情况出现，造成后续病例的发生，进而对疫情防控产生了不利影响。另外，此次疫情中停课、停餐措施未在疫情发生第一时间执行，也在一定程度上减弱了疫情处置效果并延长了疫情持续时间。因此，学校、托幼园所等人员聚集机构发生聚集性呕吐、腹泻疫情后应立即采取病例排查、消毒隔离、采样检测、健康教育等综合性防控措施，在疫情呈现多点暴发或蔓延趋势明显时及早停课是必要的。