潘婉婉，吴洁贞，林燕群，宋美华，陈丽

东莞市第六人民医院，广东 东莞 523800

聚合性痤疮是痤疮类疾病中最严重也是最难治的一型，多见于中青年男性，病变常位于面、肩、胸、背及后颈部，同时也可在大腿等部位发生。临床上皮损以黑头粉刺、结节、囊肿、脓疱居多，脓疱多呈聚合状，破溃后可能形成流脓的窦道。该病病程较长，并且愈后仍可能留下明显瘢痕或疙瘩，影响面容，给患者的身心都带来伤害。西药多采用维A酸和抗生素类药物治疗此病，虽可取得一定治疗效果，但抗生素类药长期服用会造成耐药和严重肝肾毒性，维A酸类药物具有皮肤黏膜反应和致畸性[1]、肌痛、关节痛、神经症状和月经失调[2]，甚至会带来严重眼毒性、光毒性[3]，故均不可长期大剂量使用。近年，笔者用大气托毒法联合古九针(立新七针)及中药倒模治疗聚合性痤疮疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2016年1月—2018年3月在本院皮肤科就诊的聚合性痤疮患者60例，将其随机分为2组；治疗组30例，男23例，女7例；年龄15～30岁，平均21岁；病程0.25～10年，平均(3.0±2.1)年。对照组30例，男24例，女6例；年龄15～30岁，平均22岁；病程0.08～10年，平均(2.5±2.2)年。2组年龄、性别、病程及皮损严重程度经统计学处理，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《中国临床皮肤病学》[4]聚合性痤疮诊断标准；所有患者对本观察知情同意、依从性好。

1.3 排除标准 研究过程中，受试者自动退出研究；研究过程中出现严重事件或不良反应者；由于受试者本身或医疗方面原因造成完全(或部分)不稳定依从者；在临床观察中，合并其他疾病影响疗效观察者；妊娠或哺乳期妇女等；2年内有生育计划的妇女。

2 治疗方法

2.1 治疗组 大气托毒法，处方：黄芪250～300 g，薏苡仁、当归各45 g，金银花240 g，蒲公英60 g，白芷20 g，木芙蓉叶30 g，炮穿山甲粉10 g(冲服)，肉桂15 g(后下)，随证加减。煎药方法：加水3000 mL，中度白酒100 mL，一起浸泡40 min，文火煮取400 mL，每2天1剂，每天分2次服。古九针(立新七针)治疗：针具为圆利针、粗毫针、0.3毫针、锋针、7.5号针头；取穴及刺法：腰俞、腰阳关、至阳、大椎——中号圆利针提插治疗后立即出针，外贴胶布；百会、厥阴俞、肝俞、胃俞、神阙、关元、气海，双合谷、足三阳井穴、双血海，用0.3毫针留针30 min，四缝则用小号粗毫针挑刺即可，每次选取8～10穴位。

2.2 对照组 予多西环素片每次0.1 g，每1次，口服，连服1周；再予异维A酸软胶囊，20 mg，每天2次，口服。

2组均用本院自制中药搽剂(主要含黄芩、黄柏、丹参、苦参、大黄、野菊花各100 g，金银花120 g，栀子、白芷、升华硫各80 g，天花粉150 g)，继而石膏倒膜0.5 h，每周1次。

2组均治疗12周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 分别于治疗初始和治疗4、8、12周时观察患者面颈胸肩背部皮损炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、脓肿、黑头粉刺、白头粉刺，评价皮损改善程度，观察和记录不良反应，并于第16周时随访皮损复发的情况。

3.2 统计学方法 所有数据采用SPSS22.0统计学软件进行分析，对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验。一般资料两组间比较采用独立样本t检验，计量资料以(±s)表示，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》相关标准，皮损改善程度=(治疗前皮损数－治疗后皮损数)/治疗前皮损数×100%。痊愈：皮损消退＞90%或完全消失，患者满意；显效：皮损消退60%～90%，患者较满意；有效：皮损消退20%～60%，患者不太满意；无效：皮损消退＜20%，或增多，患者不满意。总有效率为痊愈+显效。

4.2 2组皮损情况比较 见表1。治疗4周、治疗8周、治疗12周，2组皮损情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组皮损情况比较(±s，n=30) 分

表1 2组皮损情况比较(±s，n=30) 分

时 间治疗前治疗4周治疗8周治疗12周治疗组66.93±12.4519.13±16.3314.74±10.2012.76±5.47对照组62.43±11.4735.47±16.3321.47±13.0411.70±9.67 t值1.456-3.873-3.135-2.132 P值0.1510.0000.0030.037

4.3 2组治疗4周后疗效比较 见表2。治疗组总有效率50.00%，对照组为33.33%，经秩和检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 2组治疗4周后疗效比较 例

4.4 2组治疗8周后疗效比较 见表3。治疗组总有效率93.33%，对照组为60.00%，经秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.5 2组治疗12周后疗效比较 见表4。治疗组总有效率93.33%，对照组为83.33%，经秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗8周后疗效比较 例

表4 2组治疗12周后疗效比较 例

4.6 2组皮损反复情况比较 见表5。2组第16周时随访，治疗组28例痊愈及显效患者中有7例(25.00%)皮损反复，对照组25例痊愈及显效患者中有10例(40.00%)反复。2组皮损反复率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表5 2组皮损反复情况比较 例

4.7 不良反应 经过12周治疗，治疗组轻度腹泻8例，但是自觉泻后全身舒坦，并且均发生于服药4周内，继服则症状消失；对照组出现胃部不适、恶心5例，口干唇干15例，皮肤粗糙4例，1例转氨酶轻度升高(43～50 U/L)，停药后逐渐减轻。

5 讨论

聚合性痤疮发病机制比较复杂，目前尚未完全明确，与遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素有关，其中免疫学因素可能更主要，机体对病原微生物的高敏感可能是因素之一[4]。盐酸多西环素属于四环素类抗生素，它可通过杀灭痤疮丙酸杆菌，减少因补体系统或白细胞对痤疮丙酸杆菌破坏而产生的游离脂肪酸，从而减少皮脂腺中游离脂肪酸的浓度，进而减轻毛囊及周围的炎症，增加疗效[5]。口服异维A酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前临床上治疗聚合性痤疮最有效的药物[6]，根据中国痤疮治疗指南建议，本次研究对照组采用西药与中药倒膜治疗联合运用。

中医学治疗聚合性痤疮的临床研究报道中，辨证思路非常丰富，以“湿热毒痰瘀虚”立论为主，多以“清热解毒、活血化瘀、软坚散结”为法，到后期多辨为正虚邪实；亦有“冲任不调”“郁乃痤”“阳虚邪结”等辨证，具体方法上有中药内服与针灸或外用中药相结合；此外还有藏医综合疗法。从皮损上看，聚合性痤疮不仅仅是对应中医学的面疱、肺风粉刺和酒刺了，且是对应头面颈的痤、痈、疮范畴。“大气托毒法”是吕英教授临床常用的治疗大法之一，用于疮疡病疗效尤其显著。李可老中医说：“皮肤病虽在皮肤肢节，却内连脏腑，并与情志变动，气血失和息息相关。一切皮肤病的根本原因，首先是整体气血失调，邪之所凑，其气必虚”，然后风寒湿暑燥为六淫之邪，或长期接触有害物质，诸多外因乘虚而入致病。”[7]大气不运，元阳亏虚，三焦火衰，三阴本气内匮，无力托邪外出或寒邪内生，则营卫不调，经脉不通，气血瘀滞，郁而化热，加之或火不生土，土不伏火，或水寒龙火飞产生之离位相火，或厥阴中化太过之火，灼伤脉络肉腠，邪陷阳明，导致局部湿、热、毒、痰、死血交结，蕴结头面胸背(阳位)，致成痼疾。由于头面位居南方，乃诸阳之会，阴阳交接之处，手足三阳经交汇之所，乃阳明所主，多气多血，所以本病发于头面。综上所述，聚合性痤疮属寒热虚实夹杂，主要表现于阳明界面，实则来源于六经界面，就是《伤寒论》183条：“阳明居中主土，万物所归，无所复传。”治法运大气，益元阳，通经络，清热解毒，消肿排脓，托腐生肌，托透伏邪。方选吕英教授大气托毒方为基础方。方药首选黄芪250～300 g，运大气，定中轴，健中气，厚土气，充里气，实肉气，托腐气。黄芪生于黄土高原，气味甘而微温，吕师谓其禀赋“少火生气”之意，藏聚“厚德载物”之能，土德最厚，可使医者方药上升至“中轴”及“大气”层面，如此，暗合《素问·五运行大论》“大气举之”之理[8]。临床上，根据患者病机的主要矛盾和矛盾的主要方面，可选加不同方药。合当归为当归补血汤，补气生血；丹参活血化瘀散结；破格重用疮毒圣药金银花，善治一切大小痈疽、肿毒恶疮；木芙蓉叶消肿排脓止痛；蒲公英，禀土气兼能散滞气，为解毒而不伤正之凉药；炮穿山甲、皂角刺、生薏仁、白芷清热解毒祛湿排脓透邪；肉桂温命门火，灵动下焦，引火下行；可加细辛抽通腠理，邪有出路；合四逆汤以收“坚定中轴、深固阳根、举运大气”之功；麻黄开表闭，通毛窍之气；合阳和汤则可强健督脉，增强阴阳和合、阳主温煦之功；合吴茱萸汤则能温化厥阴寒冰；加麻黄附子细辛汤则可以托透深伏之邪毒。加桂枝、赤芍能打开因厥阴下陷而出现的血脉郁热、调和营卫。

立新七针乃重庆陈立新先生通过十余载的皓首穷经及大量临床研究，探索出《内经》之“古九针”，即鍉针、圆针、圆利针、锋针、毫针、大针、长针的奥妙，将失传已久的“古九针”逐步挖掘，还其原貌，依据气血、河流、上下游立论，以调卫气为根本，恢复经络气血的畅通，用于治疗聚合性痤疮再适合不过。

本科室2006年自行研发的中药搽剂主要含黄芩、黄柏、丹参、大黄、野菊花、栀子、金银花、白芷、升华硫、苦参、天花粉，为棕褐色液体，气香、味苦，可以清热宣肺解毒、活血化瘀，消炎散结为主的石膏倒膜能释放热量加速面部血液循环，有利于炎症吸收，还可促进中药搽剂的吸收；另一方面石膏有收敛黏膜、减少分泌的作用，加速了创面的愈合[9]。

本观察结果显示，2组均采用联合疗法，疗效都是确切的，但是治疗组的具有起效更快，临床治愈率和有效率更高，皮损反复率更小。临床应用口服异维A酸治疗聚合性痤疮，需6～8周起效，在皮损控制后，还需用维持量治疗预防复发[10]，患者常会不堪忍受其副作用而停止治疗，大气托毒法联合古九针(立新七针)及中药倒模治疗法，则不良反应极少，患者易于坚持。在治疗组中，有2例自始至终均无效，推测此2例不属于大气不运的证型范畴，所以治疗效果不能与治疗时间成正比，这种现象，恰好反证了中医辨证论治的特点。同时还发现，如果加用囊肿搔刮术等相关外科小手术，再中药倒膜，能更进一步缩短聚合性痤疮的皮损消退时间，对此笔者将会做出进一步的观察研究。综上所述，大气托毒法联合古九针(立新七针)及中药倒模治疗聚合性痤疮，标本兼顾，见效快，疗效确切，不良反应少，复发率低，具有良好社会效应，值得临床推荐应用。