卢益中，姚旭东，徐建欧，叶素凤

青田县中医医院，浙江 青田 323900

中国老年高血压患者已超过8000万以上，居世界各国首位，其血压具有单纯收缩期高血压多见、脉压增大、血压波动大、假性高血压多见、高血压并发症的发病率高、代谢综合征患病率高，直立性低血压发生率高、盐敏感性高血压发病率高等特点，临床治疗更复杂，也更困难。单纯西药治疗虽降压迅速，改善临床症状、减轻靶器官损害效果明确，但在维持血压平稳、减小脉压、有效预防靶器官损害、综合治疗方面尚有不足，且伴有不同程度的不良反应，常需联合用药，依从性较差[1～2]。而中西医结合治疗较单纯中药或西药更能平稳、持久降低血压，有效改善多种临床症状，预防、减轻高血压靶器官的损害，提高患者的生活质量[1]。针灸能降低血压，且副作用少，操作简便而具独特优势，是非药物治疗原发性高血压的理想选择[3]。本研究笔者观察了针灸联合中药汤剂治疗老年高血压的疗效及对血压变异性的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 共入选2015年3月—2016年5月浙江省青田县中医医院心血管科门诊的120例患者，随机分为2组各60例。对照组男37例，女23例；年龄60～75岁，平均(68.3±5.4)岁；病程6～25年，平均(11.8±4.9)年；高血压分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级30例，Ⅲ级14例；合并高脂血症41例，糖尿病39例，心衰32例。观察组男35例，女25例；年龄 60～75岁，平均(67.7±5.8)岁；病程 5～21年，平均(12.3±5.4)年；高血压分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级34例，Ⅲ级3例；合并高脂血症40例，糖尿病42例，心衰35例。2组高血压的病程、高血压的分级、性别、年龄、合并疾病等基线数据比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 老年高血压诊断标准[4]，年龄≥60岁；3次不同日收缩压(SBD)≥140 mmHg 和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；若SBD≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg，则为单纯收缩期高血压。肾虚血瘀证参照文献[5]制定，主症：头痛、眩晕、腰膝酸软、神疲乏力、口唇发绀、舌下脉络青紫；次症：夜尿增多、心悸、胸闷、失眠、耳鸣，舌质淡暗、有瘀点瘀斑、脉沉细或沉涩。主证具备3项次证2项，并结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准 年龄60～75岁，男女不限，并符合高血压的西医诊断标准；满足中医肾虚血瘀证辨证者；高血压分级包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；近4周未采用过中药或针灸治疗者；取得患者签署知情同意书者。

1.4 排除标准 恶性高血压、继发性高血压和高血压危象患者；合并心、脑、肾严重器质性病变者；合并精神病者或肿瘤患者；对本方案药物成分过敏者，或有晕针史者；智能障碍不能配合观察者。

2 治疗方法

非药物治疗措施参照高血压防治指南[4]进行。

2.1 对照组 予氯沙坦钾片(扬子江药业集团，国药准字H20080371)，每次50 mg，每天1次；硝苯地平控释片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130115)，每次30 mg，每天1次，口服。

2.2 观察组 西药使用同对照组，并加用①针灸，取穴：悬钟、涌泉、百会、三阴交。针刺前先静卧，采用平补平泻手法，得气后留针30 min，10 min行针1次。每周5次。②潜阳活血汤，处方：熟地黄、黄精、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g，钩藤、杜仲、牛膝、川芎各15 g，山楂、莱菔子、桑寄生各20 g，山茱萸、葛根、桃仁各10 g。每天1剂，由煎药室采用煎药机煎煮2次，混合药液至400 mL，每次200 mL，分早、晚2次服用。

2组均连续治疗8周。

3 观察指标与统计方法

3.1 观察指标 ①血压水平，治疗前后各测3次，取平均值计算。②动态血压，采用日本TM－2430型动态血压测量仪。治疗前后各检测1次。记录指标包括：24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、24 h收缩压变异(24 h SSD)、24 h舒张压变异(24 h DSD)、白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、白昼收缩压变异(dSSD)、白昼舒张压变异(dDSD)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、夜间收缩压变异(nSSD)、夜间舒张压变异(nDSD)等指标。

3.2 统计学方法 数据采用SPSS20.0统计分析软件，计量资料以(±s)表示，符合正态分布采用t检验。等级资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 血压疗效参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定：包括显效、有效和无效3个级别。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。治疗后观察组患者临床疗效优于对照组，组间比较经秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.3 2组治疗前后血动态血压水平比较 见表2。治疗后2组患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均明显下降(P＜0.01)，治疗后观察组患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP水平均低于对照组(P＜0.01)。

4.4 2组治疗前后血压变异性比较 见表3。治疗后2组患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD和nDSD均较治疗前显著下降(P＜0.01)，治疗后观察组患者24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD和nDSD水平均低于对照组(P＜0.01)。

表1 2组临床疗效比较 例

表2 2组治疗前后血动态血压水平比较(±s，n=60) mmH g

表2 2组治疗前后血动态血压水平比较(±s，n=60) mmH g

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别对照组观察组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后24 h SBP 175.6±10.8141.4±6.6①174.5±9.9132.2±5.5①②24 h D BP 98.1±4.790.2±4.1①99.2±5.385.3±3.9①②dSBP 180.5±11.2146.1±7.9①179.6±10.4139.6±7.1①②dD BP 100.8±5.292.2±4.4①101.7±5.486.7±5.1①②nSBP 171.6±8.9136.9±6.5①170.6±8.4130.4±4.7①②nD BP 95.6±4.288.5±4.9①95.8±4.782.8±4.0①②

表3 2组治疗前后血压变异性比较(±s，n=60) mmH g

表3 2组治疗前后血压变异性比较(±s，n=60) mmH g

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别对照组观察组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后24 h SSD 18.6±3.216.1±2.6①19.2±3.414.2±2.1①②24 h D SD 14.5±2.113.0±1.8①14.9±1.911.6±1.5①②dSSD 19.8±3.417.2±2.8①19.7±3.114.9±2.2①②dD SD 15.5±2.013.6±2.4①15.9±2.512.0±1.8①②nSSD 18.1±2.715.7±1.9①18.5±2.813.6±1.8①②nD SD 14.0±1.812.6±1.4①14.3±1.710.6±1.5①②

5 讨论

老年高血压降压治疗应强调SBP达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗，因此采取缓慢、平稳有效地进行降压治疗的原则[4]。同时该类患者合并较多的并发症，导致总心血管病发病危险也显著增加，通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害，从而可降低心血管疾病发病和死亡的总危险。西医降压药物种类繁多，包括利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂等作为老年患者的降压药，且往往联合应用以增强效果。随着动态血压监测的广泛开展，血压变异性表示血压在一定时间内波动的程度，血压变异性与高血压所致的靶器官损害密切相关，已经作为一种对高血压患者靶器官损害监测与预后评估的指标，受到临床的高度重视。而随着年龄的增加，老年高血压患者的血压变异性增大，体质量指数、吸烟年限和血压昼夜模式均影响血压变异性[7]。

本病在中医学属于眩晕、头痛，认为由于年老肾气亏损，元气不足，血行乏力而为瘀；肾阳虚损，血脉失去温养，血脉瘀阻，精血津液化生输布失常，精血津液聚积于脏腑，形成痰浊[5]。老年高血压患者以肾精不足和瘀血阻络2证型多见，这2型患者的24 h SBP和24 h SSD明显升高，肾精不足型24 h DBP 明显升高[8]。

针灸是中医治疗高血压的重要手段，其降压的作用机制可能与血液动力学、神经系统调节，以及生化、内分泌功能等多个方面的改变有关，具有多途径、多靶点的作用特点。悬钟为足少阳胆经、八会穴之髓会，具有泻胆火、平肝熄风、舒肝益肾之功；涌泉为肾经的首穴，肾出于涌泉，涌泉者足心，具有滋阴潜阳、宁心安神之功。百会属督脉，为手足三阳、督脉之会，具有醒脑开窍、安神定志之功；三阴交能健脾益血、调肝补肾、安神。

潜阳活血汤中以熟地黄滋阴补肾、益精填髓，山茱萸补益肝肾，黄精滋肾润肺、补脾益气，煅龙骨、煅牡蛎平潜肝阳，杜仲补益肝肾、强筋壮骨，桑寄生益肝肾、强筋骨，钩藤清热平肝、熄风定惊，川牛膝逐瘀通经、利尿通淋，川芎活血祛瘀、行气开郁；莱菔子消食除胀、降气化痰，山楂化滞消积、活血散瘀、化痰行气，桃仁活血祛瘀、润肠通便。全方共奏补肾平肝，滋阴潜阳，行气活血，化浊通脉之功。

本研究显示，治疗后观察组患者临床疗效优于对照组，观察组患者24 h SBP、24 h DBP、24 h SSD、24 h DSD、dSBP、dDBP、dSSD、dDSD、nSBP、nDBP、nSSD和nDSD等动态血压指标均低于对照组，提示了在西医常规治疗的基础上，采用针灸联合潜阳活血汤内服老年高血压患者，其降压效果，控制血压变异性方面均优于单纯西医治疗。