王宝祥，许俊杰，陆霞，戴利菊，王蕾，胡进，朱晓东，黄菊明

嘉兴市第一医院神经内科，浙江 嘉兴 314000

重症肌无力(MG)属于自身免疫性疾病，主要症状有眼睑下垂、骨骼肌无力、呼吸困难等，可发于各个年龄段，其中20～40岁发病率相对较高，该病呈慢性迁延性发展，治疗不及时会丧失生活自理能力，严重影响患者的生活质量[1]。目前临床多采用抗胆碱酯酶、免疫抑制剂及激素类药物治疗，能够改善肌无力症状，但长期服用副作用较大，且停药后易反复发作，加重病情，影响预后[2]。近年来，中医以脾胃学说为基础，根据MG的病理机制，结合临床表现进行多靶点辨证论治，在控制疾病进展、改善临床症状、减轻副作用等方面显示出独特优势[3]。温针灸是中医特色治疗方法，通过刺激相应穴位，能够有效疏通经络，加速机体新陈代谢，通过改善组织营养，进而缓解临床症状。益气托邪汤是本院长期实践所得的经验方，具有扶正祛邪、调和营卫、健脾和胃之功效。本研究选取82例MG患者为研究对象，观察益气托邪汤联合温针灸的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年12月—2017年7月在本院治疗的82例MG患者为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组41例。治疗组男18例，女23例；年龄25～69岁，平均(38.45±7.32)岁；病程1～9月，平均(5.25±1.22)月；临床分型：Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型分别为8例、19例、10例、4例；体质量指数19～27，平均24.36±2.15。对照组男16例，女25例；年龄22～67岁，平均(38.51±7.29)岁；病程1～8月，平均(5.37±1.28)月；临床分型：Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型分别为9例、20例、8例、4例；体质量指数20～28，平均24.43±2.20。2组性别、病程、体质量指数、年龄以及临床分型比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[4]关于MG的诊断标准。

1.3 辨证标准 参考《实用中西医结合神经病学》[5]拟定辨证标准。主症：四肢无力，言语謇塞，眼睑下垂、晨轻暮重，吞咽困难；次症：面色萎黄，咀嚼无力，腰膝酸软，食少纳呆，形寒肢冷；舌脉：舌淡、苔白，脉沉弱。符合主症≥3项，次症≥2项，再结合舌脉象可辨证为脾胃虚损证。

1.4 纳入标准 ①符合上述诊断标准和辨证标准；②年龄18～70岁；③经本院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.5 排除标准 ①存在针灸禁忌症；②多种药物过敏史；③自身有免疫系统疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤接受血浆置换治疗者；⑥严重肝、肾、心等器质性疾病；⑦近半年内接受免疫球蛋白或免疫抑制剂等治疗者；⑧先天性或家族性MG；⑨合并抑郁症、精神分裂症等疾病。

2 治疗方法

2组均给予溴吡斯的明(上海中西三维药业有限公司)口服，每天3次，每次60 mg；强的松(浙江仙琚制药股份有限公司)口服，每天1次，每次5 mg，根据患者用药耐受性及病情变化调整用量，最高剂量不超过每次15 mg。4周为1疗程，共治疗3疗程。

2.1 对照组 给予温针灸治疗。选穴：内关、委中、足三里、脾俞、三阴交、夹脊、曲池、环跳、阳陵泉、合谷。具体操作：患者取俯卧位，常规消毒，取规格为0.35 mm×50 mm一次性毫针刺入上述穴位，以感觉麻胀、酸胀为宜，得气后行平补平泻手法，然后将3 cm的艾段置于针柄上，点燃后行温针灸，烧尽后将灰烬去除，并将毫针拔出。每天1次，每周治疗5次为1疗程，共治疗3疗程。

2.2 治疗组 在对照组基础上联合益气托邪汤治疗。组方：黄芪60 g，葛根30 g，白术12 g，当归、白芷、川芎、防风、淫羊藿、陈皮各10 g，桂枝、白芍各9 g，党参、炙甘草各6 g，升麻、柴胡各3 g。加适量水浸泡2 h，大火煮沸后改为文火煎30 min，倒出药液后加水复煎，将2次所得药液混合均匀，分别于早晚饭后温服。每天1剂，4周为1疗程，共治疗3疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①中医症状积分。按照症状轻、中、重将上述症状分别计为0～3分，计算治疗前后的总积分，分值越高表示症状越严重。②对比分析2组临床疗效。③治疗前后检测患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值，采集晨起空腹时外周静脉血，肝素抗凝后使用全自动流式细胞分析仪检测。④分别于治疗前后检测患者的血清B淋巴细胞刺激因子(BAFF)、白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-18(IL-18)水平。采集患者空腹时5mL肘静脉血，以3500 r/min的速度离心后分离上清液，置于冰箱内待测，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法检测，试剂盒由天津市赛瑞达生物工程有限公司提供。

3.2 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，结合疗效指数判定，疗效指数=(治疗前中医症状积分-治疗后治疗前中医症状积分)/中医症状积分×100%。临床控制：四肢无力、眼睑下垂等症状消失，疗效指数≥95%；显效：四肢无力、眼睑下垂等症状好转，疗效指数为50%～94%；有效：四肢无力、眼睑下垂等症状减轻，疗效指数为25%～49%；无效：未达上述标准。

4.2 2组治疗前后中医症状积分比较 见表1。治疗前，2组中医症状积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组中医症状积分均较治疗前降低(P＜0.05)，治疗组中医症状积分低于对照组(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后中医症状积分比较(±s) 分

表1 2组治疗前后中医症状积分比较(±s) 分

组 别对照组治疗组t值P值n 4141治疗前19.35±3.2619.67±3.420.4340.666治疗后13.58±3.1110.29±2.345.4130.000 t值8.20014.494 P值0.0090.000

4.3 2组临床疗效比较 见表2。治疗组总有效率90.24%，对照组总有效率73.17%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。4.4 2组治疗前后免疫学指标比较 见表3。治疗前，2组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，2组CD4+、CD4+/CD8+值均较治疗前降低(P＜0.05)，治疗组CD4+、CD4+/CD8+值较对照组降低更明显(P＜0.05)；2组CD8+值均较治疗前升高(P＜0.05)，治疗组CD8+值较对照组升高更明显(P＜0.05)。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

表3 2组治疗前后免疫学指标比较(±s)

表3 2组治疗前后免疫学指标比较(±s)

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

指 标CD 4+(%)n CD 8+(%)CD 4+/CD 8+时 间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后414141414141对照组36.95±2.4131.68±1.26①21.64±1.3325.91±1.68①1.83±0.271.46±0.21①治疗组36.87±2.3927.45±1.32①②21.76±1.5229.78±1.46①②1.87±0.251.09±0.20①②

4.5 2组治疗前后BAFF、IL-4及IL-18水平比较 见表4。治疗前，2组BAFF、IL-4、IL-18水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前相比，治疗后2组BAFF、IL-4、IL-18水平均降低(P＜0.05)，治疗组3项指标水平均较对照组降低更明显(P＜0.05)。

表4 2组治疗前后BAFF、IL-4及IL-18水平比较(±s)pg/mL

表4 2组治疗前后BAFF、IL-4及IL-18水平比较(±s)pg/mL

与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

指标BA FF n IL-4 IL-18时 间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后414141414141对照组1.98±0.261.48±0.22①38.54±8.2926.24±6.31①53.67±12.3525.79±5.21①治疗组1.93±0.251.06±0.19①②38.61±8.3722.48±5.20①②54.12±12.2819.64±4.23①②

5 讨论

MG属于临床难治性疾病，由于神经肌肉接头处发生障碍，导致乙酰胆碱受体数量减少，并对神经肌肉突触后膜造成损伤，影响神经肌肉接头处传导，最终导致骨骼肌收缩无力。该病发病机制较为复杂，多认为与免疫、遗传、环境等存在密切关系，上述因素通过相互作用，导致患者细胞免疫失衡，并对正常免疫耐受机制产生破坏，从而导致疾病发生。在正常生理状态下，T淋巴细胞亚群中的CD4+、CD8+保持动态平衡，前者具有辅助作用，后者具有抑制作用，当前者增多而后者活性降低时，可引起免疫功能亢进，从而诱发MG。近年来研究发现，细胞因子在MG发展中具有重要作用[7]。BAFF属于Ⅱ型跨膜蛋白，可表达于单核、巨噬等细胞和活化T细胞表面，其信号可促使T淋巴细胞活化，一旦机体内缺乏BAFF，可降低免疫功能，当其过度表达时，可降低B细胞耐受性，并促使机体产生免疫反应，刺激B淋巴细胞成熟，进而促进MG产生。目前关于白细胞介素在MG发病中的作用得到广泛关注，IL-18主要由单核-巨噬细胞分泌，可促进T细胞分化，增强NK细胞活性，并能够对抗自身免疫疾病，可作为检测MG患者病情的重要指标[8]。动物实验研究表明，IL-4可促进B细胞增殖，并通过介导活化的淋巴细胞，参与MG病理发展[9]。

中医学将MG归于痿证等范畴，《金匮要略》指出：“咸则伤骨，骨伤则痿”；《儒门事亲》中论述：“痿之为状，两足痿弱不能用”；《素问·阴阳别论》中指出：“三阴三阳发病，……，四肢不举”。中医学认为，MG的发病是因饮食不节，脾胃虚弱，津液不行，气血不足，致肌肉失养，治疗原则为健脾养胃、强筋健骨。温针灸是中医传统疗法，通过针灸特定穴位，能够加速血液循环，调节免疫功能，促进乙酰胆碱能活动。其中足三里是治疗六腑病证要穴，具有健脾和胃、扶正培元之功效；脾俞能够健脾统血，作为精气输注之处，可有效调理各经气血；曲池可疏经通络，增加神经肌肉营养；委中可扶元振颓；三阴交可温通经脉、利湿健脾；阳陵泉是足少阳胆经之会穴，具有强健腰膝之功效；内关可理气养血；环跳能够健脾益气、疏经活络。行针时配合艾灸，通过灼热感能够促进血管扩张，改善局部血液循环和营养组织，进而缓解肌肉无力现象[10]。足三里、脾俞、三阴交、内关等诸穴配合，不仅起到养胃健脾、培元固脱、益气补血、通经活络之功效，还可激发经气，从而促进局部血液循环，加快机体新陈代谢，提高患者免疫功能。

益气托邪汤是本院经长期临床实践得出的经验方，方中黄芪性温，葛根性凉味甘，二者联合可益卫固表、补中益气，为君药。白芍、桂枝具有调和营卫、固腠御邪之功效，白术善健脾和胃，三者共为臣药。党参具有生津养血之功效；当归性温，具有活血补血之功效；升麻可升举阳气；柴胡善疏肝解郁；陈皮味苦，具有行气健脾、燥湿化痰之功效；白芷、川芎、防风具有祛风解表止痛之功效；炙甘草可益气补中；淫羊藿善补肾壮阳。以上药物合同，共奏健脾和胃、舒经活络之功效。现代药理学研究表明，黄芪中的多糖、皂苷等活性成分可提高细胞免疫功能，减少对神经-肌肉接头处的破坏，从而缓解肌无力症状；党参可调节中枢神经兴奋，促进胃肠运动，同时具有抗氧化和镇痛作用；柴胡可增加体液和免疫细胞功能[11～12]。

本研究结果显示，治疗后治疗组总有效率优于对照组，中医症状积分低于对照组，提示采用益气托邪汤联合温针灸可有效改善MG患者的临床症状，提高治疗效果。本研究对患者治疗前后的免疫功能进行检测，发现治疗后治疗组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+优于对照组，提示以上2种治疗方法联合可增强患者的免疫功能。本研究进一步检测了患者的相关细胞因子水平，提示二者联合可改善患者BAFF、IL-4、IL-18水平。由此可见，采用益气托邪汤联合温针灸治疗MG，可有效改善患者的临床症状，增强免疫功能，调节血清BAFF、IL-4、IL-18水平，提高临床疗效。