周萱

天水市中西医结合医院，甘肃 天水 741020

年龄相关性黄斑变性(AMD)是一种与年龄相关的致盲性退行性眼底病变，主要表现为进行性的视力损害，随着人口老龄化的加剧，AMD已跃居我国第三大致盲原因[1]。AMD发病机制目前仍不明确，可能与光损伤、氧化应激、免疫炎症、血流动力学改变、血管内皮生长因子(VEGF)形成、遗传及基因突变等有关[2]。根据眼底表现，AMD分为萎缩型和渗出型，后者是导致视力丧失的主要类型。目前针对AMD仍无特效治疗方法，药物、激光、放射、光动力、手术及中医药是常用的干预手段[1～2]。康柏西普是一种抗VEGF的融合蛋白，可抑制病理性血管生成，并减少血管渗漏，是治疗渗出型AMD的新药，能抑制病情发展并改善视力，短期疗效较好[3]。本病属于中医学视瞻昏渺、视瞻有色等范畴，为本虚标实、虚实夹杂之证[4]。笔者以自拟补肾活血汤内服联合玻璃体注射康柏西普治疗渗出型AMD肝肾阴虚兼血瘀证取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组58例患者均来源于2016年1月—2017年12月本院眼科，依据随机数字表法分为对照组和治疗组各29例。对照组男16例，女13例，31只眼；年龄45～75岁，平均(62.45±13.76)岁；病程6～47月，平均(16.91±14.27)月；视力0.1～0.7，平均0.41±0.36。治疗组男19例，女10例，30只眼；年龄48～75岁，平均(63.24±12.68)岁；病程6～55月，平均(18.06±15.43)月；视力0.1～0.7，平均0.39±0.31。2组性别、年龄、病程、视力和发病眼数等基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《眼科学》[5]制定：年龄＞45岁；视力下降，视力≤0.7；经眼底荧光血管造影术(FFA)确诊为渗出型AMD；光学相干断层扫描(OCT)检查示黄斑中心凹视网膜厚度增加，黄斑中心凹变浅或消失。

1.3 辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定肝肾阴虚兼血瘀证辨证标准：视物模糊、双目干涩，腰膝酸软，头昏耳鸣，舌质红，有瘀斑，少苔，脉细涩或弦细。FFA：视网膜下可有出血、渗出、纤维机化膜，脉络膜新生血管。

1.4 纳入标准 符合上述渗出型AMD的诊断标准；符合肝肾阴虚兼血瘀证辨证标准；年龄45～75岁，男女不限；同意本研究方案，并取得知情同意，签署手术同意书。

1.5 排除标准 合并其他眼底疾病并影响视力者，如老年性白内障、高眼压、青光眼病，视网膜、脉络膜病变或其他黄斑病变等；有眼内手术治疗史或视网膜激光光凝治疗史，或采用过其他抗新生血管的治疗；有眼内炎、视网膜色素上皮层脱离者；存在屈光间质浑浊者；过敏体质；患其他全身性疾病，禁忌行FFA者；合并心、脑、肝、肾、消化系统、造血系统等严重原发性疾病；精神疾病患者；肿瘤患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，每支0.2 mL)，于眼科手术室，表面麻醉，常规眼部消毒，注射0.1 mL于玻璃体，4周1次，共3次。

2.2 治疗组 康柏西普使用同对照组，并加服补肾活血汤，处方：熟地黄、黄芪各30 g，枸杞子、茯苓、白蒺藜各20 g，菟丝子、谷精草、郁金各15 g，山茱萸、石斛、夜明砂、决明子、升麻、川芎各10 g，炙甘草6 g。随症加减：阴虚火旺加旱莲草、女贞子各20 g；眼底出血加侧柏叶、大蓟、小蓟、茜草各15 g；陈旧性出血加红花6 g，丹参20 g。每天1剂，常规水煎分2次服用。

2组患者均每2周就诊1次，连续12周。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①视力检查：采用国际标准视力表检查裸眼视力，分别于治疗前与治疗后4周、8周、12周各评价1次。②黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)：采用OCT检查，分别于治疗前，治疗后4周、8周和12周各评价1次。③FFA：观察黄斑部荧光渗漏及遮蔽荧光变化情况，治疗前后各检查1次。④中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，对视物模糊、双目干涩、腰膝酸软、头昏耳鸣等症状，按无、轻(+)、中(++)、重(+++)4级分别记为0、1、2、3分，治疗前后各评价1次。

3.2 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件包分析数据。计量资料以(±s)表示，组间比较应用独立样本t检验，组内对比应用配对样本t检验；视力和CMT的比较采用重复测量方差分析；等级资料采用Ridit分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准[6]①FFA疗效标准。显效：黄斑部荧光渗漏及遮蔽荧光较治疗前消失；有效：黄斑部荧光渗漏及遮蔽荧光较治疗前减少；无效：黄斑部荧光渗漏及遮蔽荧光较治疗前无变化。②视力疗效标准。显效：视力提高2行以上。有效：视力提高1行；治疗前光感，治疗后眼前手动；或治疗前眼前手动、眼前指数，治疗后达0.1。无效：视力无提高或减退。

4.2 2组治疗前后视力比较 见表1。治疗4、8、12周，2组的视力均得到逐渐的改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗8周和12周的视力均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

4.3 2组治疗前后CMT比较 见表2。治疗4、8、12周，2组CMT均较治疗前逐渐降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗组治疗4周、8周和12周的CMT均小于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后视力比较(±s)

表1 2组治疗前后视力比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同期比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组眼数3130治疗前0.41±0.360.39±0.31治疗4周0.53±0.24①0.64±0.21①治疗8周0.60±0.23①0.72±0.19①②治疗12周0.69±0.18①0.81±0.17①②F值3.8125.742 P＜0.05＜0.05

表2 2组治疗前后CMT比较(±s) μm

表2 2组治疗前后CMT比较(±s) μm

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同期比较，②P＜0.05

组 别对照组治疗组眼数3130治疗前411.37±79.46420.54±86.28治疗4周343.57±71.33①292.48±67.52①②治疗8周298.47±53.72①257.18±42.95①②治疗12周261.37±45.18①223.59±36.74①②F值4.5746.283 P＜0.05＜0.05

4.4 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。治疗后，2组中医证候评分均低于治疗前(P＜0.01)，治疗组评分低于对照组(P＜0.01)。

4.5 2组FFA疗效比较 见表4。治疗组FFA疗效优于对照组，经Ridit分析，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较(±s) 分

表3 2组治疗前后中医证候评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组治疗后比较，②P＜0.01

组 别对照组治疗组n 2929治疗前18.61±3.1718.14±3.35治疗后7.43±1.82①4.49±0.84①②

表4 2组FFA疗效比较 例

4.6 2组视力疗效比较 见表5。治疗组视力疗效优于对照组，经Ridit分析，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表5 2组视力疗效比较 例

5 讨论

国医大师唐由之教授认为，AMD患者的发病与气血亏虚、肾精虚损有关，气虚无力推动血行上承养目，精血同源，精亏血少，不能濡养目窍，并且阴不制阳，阴虚火旺，则火灼脉络，眼部出血频发，影响视力[7]。渗出型AMD虽然发病率低，但对视力的影响严重，就诊率高，临床多见肝肾阴虚型患者，肝郁化火或阴液耗伤，虚火灼伤脉络，血溢脉外则可出现有形之瘀血，瘀血阻滞，加重了目络失于荣养的状态，同时也加重了对视力的影响[8]。中医药通过发挥整体观和辨证论治，在促进出血、渗出吸收，缩小黄斑区病灶范围，提高视力，减少患者复发以及改善患者全身症状方面有其特色和独到之处[9]。

渗出型AMD的病理机制之一是脉络膜新生血管(CNV)渗出、出血及纤维瘢痕形成，引起视网膜出现病变，导致视力下降，甚至失明[3]。抗VEGF药物作用机制明确，已经成为渗出型AMD的首选疗法，康柏西普能有效改善患者的视敏度、减轻CNV的渗漏，最大限度保存患者视力，临床使用安全，但也有注射部位球结膜下出血、暂时性的眼压升高、眼内炎、视网膜裂孔等不良反应，仍然需要进行大样本的研究以评价安全性和有效性[10]。因抗VEGF药物作用靶点单一，并非所有患者均能从中获益，仍然需要配合其他疗法，提高疗效。

本研究所采用的补肾活血汤，以熟地黄补血滋阴，益精填髓；山茱萸补益肝肾、收涩固脱，二者均为君药。石斛滋阴清热，枸杞子滋补肝肾、益精明目，黄芪益气补中，决明子清热明目、润肠通便，郁金活血止痛、行气解郁，川芎行气活血，为臣药。菟丝子补益肝肾、明目，夜明砂消积、活血、明目，谷精草疏散风热、明目退翳，白蒺藜平肝解郁、活血祛风、明目，茯苓健脾化湿，升麻升举阳气、载药上行，炙甘草益气健脾、调和诸药，均为佐使之品。全方标本兼顾，共奏滋肾清肝、散瘀通络、益精明目之功。

本研究结果显示，治疗组在治疗8周和12周的视力均优于对照组(P＜0.05)，治疗4周、8周和12周的CMT均小于对照组(P＜0.05)，中医证候评分低于对照组(P＜0.01)，FFA疗效与视力疗效均优于对照组(P＜0.05)。提示补肾活血汤内服联合玻璃体注射康柏西普治疗渗出型AMD肝肾阴虚兼血瘀证患者，在提高视力、缩小CMT、缩小黄斑区病灶范围、改善症状等方面均优于单纯使用康柏西普治疗，值得在临床使用。