刘霞，付灵梅

湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208

异常子宫出血(AUB)是妇产科常见的病证之一，国际妇产科联盟(FIGO)将月经的周期、频率、规律性、经期和出血量中任何1项不符合正常标准的源自子宫腔的出血(不包括来自阴道、宫颈、双附件的器质病变引起的出血)定义为AUB。围绝经期异常AUB患者所处生理阶段特殊，卵巢功能呈不同程度的衰退，月经周期、经期及经量紊乱，且伴随一定的围绝经期综合症症状，加之患者受环境、精神、劳累等诸多因素的影响，病情容易反复。出血时间长、量大，或者反复阴道流血的患者往往误认为是围绝经期生理阶段的正常现象而延误治疗，且在治疗过程中多数患者对激素的使用存在抵触情绪。故寻求一种能兼顾止血、改善围绝经期肝肾阴虚证证候、预防复发的可行性治疗方案十分重要。本研究为探讨止血方治疗围绝经期AUB肝肾阴虚证的临床疗效，选取60例患者进行随机对照研究，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年8月—2018年4月就诊于湖南中医药大学第二附属医院妇科门诊的60例围绝经期AUB肝肾阴虚证患者为研究对象，按就诊先后顺序编号，用随机数字表法分为治疗组和对照组各30例。治疗组平均年龄(44.13±4.15)岁；出血天数(23.26±12.88)天。对照组平均年龄(45.03±5.27)岁；出血天数(25.37±15.38)天。2组年龄、出血天数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 参照《中西医结合妇产科学》[1]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]制定诊断标准和辨证标准。诊断标准：①临床表现：不规则子宫出血，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大出血；②妇科检查：子宫双附件未见器质性病变；③伴有精神神经症状；④排除子宫内膜病变。肝肾阴虚证辨证标准：①非月经期出现AUB；②腰膝酸软，头晕耳鸣；③烦躁易怒，五心烦热，潮热盗汗；④舌红、少苔，脉弦细数。以上①必备，兼有其余项即可诊断或辨证。

1.3 排除标准 子宫内膜病变、妊娠、全身性疾病以及外伤等；未按规定用药及对本研究使用药物过敏者；依从性差或不能随访者；近3月均有服用紧急避孕药、雌、孕激素者；无继发出血性疾病史。

2 治疗方法

2.1 对照组 予葆宫止血颗粒(天津中盛海天制药有限公司，规格：每袋15 g)治疗，每天2次，每次1袋，用100 mL开水冲服，每天上午10点及下午4点各服1次。

2.2 治疗组 予止血方治疗，处方：仙鹤草、牡蛎各20 g，党参、黄芪、女贞子、菟丝子各15 g，旱莲草、鹿衔草、马鞭草、酸枣仁、远志、桑叶、牡丹皮、地骨皮各10 g，三七粉、炙甘草各5 g。以上药物均为免煎颗粒，每剂分2小盒包装，均由四川新绿色药企科技发展有限公司生产，每天上午10点及下午4点各服1次，每次用100 mL开水冲服。

2组均以用药14天为1疗程，共治疗3疗程，随访3月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①2组治疗前后肝肾阴虚证证候(包括烦躁易怒、潮热盗汗、腰膝酸软、五心烦热)积分，参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]中月经不调肝肾阴虚证症状分级量化标准计分，每项证候分为无、偶有发作、反复发作及持续发作4级，分别计0、1、2、3分。②对比分析2组临床疗效及随访时的疗效。

3.2 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准[2]根据肝肾阴虚证证候积分判定临床疗效，采用尼莫地平法，即(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。痊愈：肝肾阴虚证证候积分减少≥90%，月经经期和经量基本恢复正常(经期7天内干净，经量＜80 mL)；显效：30%≤肝肾阴虚证证候积分减少＜90%，经期控制在10天内，经量控制在120 mL内；无效：肝肾阴虚证证候积分减少＜30%，症状未得到明显改善甚至加重。

4.2 2组治疗前后肝肾阴虚证证候积分比较 见表1。治疗后，治疗组肝肾阴虚证证候积分较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗前后肝肾阴虚证证候积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 2组治疗前后肝肾阴虚证证候积分比较(±s) 分

表1 2组治疗前后肝肾阴虚证证候积分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，①P＜0.05

组 别治疗组对照组n 3030治疗前4.60±3.205.10±3.48治疗后2.65±1.78①3.83±2.64

4.3 2组治疗3疗程临床疗效比较 见表2。治疗3疗程，经Mann-WhitneyU检验，治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.4 2组随访3月临床疗效比较 见表3。随访3月，经Mann-WhitneyU检验，治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 2组治疗3疗程临床疗效比较 例

表3 2组随访3月临床疗效比较 例

5 讨论

现代医学对围绝经期AUB研究较多，该病病因复杂，主要由于卵巢功能减退，对促性腺激素的反应下降所致。子宫内膜在单一雌激素的长期持续作用下不断增生，使子宫内膜厚度增加，持续、过度生长的增生期子宫内膜需要更多的雌激素以保持增生，但此期卵巢分泌的雌激素波动或者分泌减少，不足以支持子宫内膜继续增生而导致子宫内膜破裂出血。针对围绝经期AUB，西医往往给予雌孕激素联合或诊断性刮宫治疗，予雌激素会增加乳腺癌及血栓的发病风险，而诊断性刮宫后AUB容易反复。葆宫止血颗粒药物组成为煅牡蛎、白芍、侧柏叶、地黄、金樱子、醋柴胡、三七、仙鹤草、椿皮、大青叶，功主固精止血，滋阴清热，其组方原理、服用方法、服用周期均与止血方同，故选其作为对照组。

AUB归属于中医学崩漏范畴，中医对崩漏认识颇早，早在《素问·阴阳别论》就有“阴虚阳搏谓之崩”之说。又如《医学原理》有“血热者，阳气陷入血中，血因而热，随气下流，而为……崩血”。目前，围绝经期崩漏的中医证型，有肝肾阴虚证、肾气不固证、阳盛血热证、脾气虚弱证[1]。妇女一生“经、孕、产、乳”，耗伤精血，阴虚血亏，又因七情所伤、饮食不调等外因所伤，常处于“气有余，血不足”的状态。肝肾阴虚证在临床较为常见，阴虚则各脏腑失于滋养，精血亏虚则阴不维阳，虚阳浮越，阴虚阳亢则出现躁、热、升、动等内分泌及新陈代谢相对亢盛的病理状态。阴虚内热，虚火妄动，冲任不固，则经血失约为患，发为崩漏，表现出烦躁易怒、潮热盗汗、腰膝酸软、五心烦热、月经先后不定期、月经量多。本病病位之本在肾，标在肝脾，根据其病机应强调补肾为本兼顾其标，故以补肾滋阴，健脾疏肝为治疗大法。用药方面增加味厚气薄之品，《素问·阴阳应象大论》曰：“味厚则泄，薄则通”，之所以增大味厚气薄之品，盖气薄则避免“壮火散气”之失，则有助于肾之气化蒸腾，使药之厚味周身流转，滋养脏腑，化生为精。

在临床治疗中，导师付灵梅副教授认为，崩漏患者在止血时不宜只用收敛止血，同时要加入一定的清凉理血之品，正所谓“久崩久漏，宜清宜通”。纵观止血方全方，党参、黄芪、女贞子、菟丝子补肾填精，健脾益气，先后天同补，补后天以养先天，共为君药。地骨皮、牡丹皮养阴凉血，退骨蒸潮热；仙鹤草凉血止血，兼能补虚；马鞭草、侧柏叶凉血止血，共为臣药。牡蛎长于收敛止血；鹿衔草长于温经活血止血；三七粉活血止血，以上三味辅助止血而不留瘀，是为佐药。旱莲草、桑叶、酸枣仁、远志为使。众药相伍，使活血而不动血，凉血而无寒弊，止血而不留瘀，祛瘀而不伤正，切合围绝经期AUB肝肾阴虚证之病机。

综上所述，止血方治疗围绝经期AUB肝肾阴虚证疗效显著，治疗效果作用持久，能改善患者的中医证候，较葆宫止血颗粒治疗优势更为明显。可见，止血方治疗围绝经期AUB肝肾阴虚证有很好的临床应用价值。